Bol u ledjima i vratu 

Vratni i leđni bol, pogotovu ukoliko su praćeni i neurološkim ispadima, predsta­vljaju problem za hitnu sanitetsku službu. Većina tih bolesnika se mogu lečiti i kod ku­će, pa je interes lekara specijaliste urgent­ne medicine za njih posebno velika. Bol u leđima i vratu je veoma čest, odnosno bol u leđima se javlja kod 60 do 90%, a u vratu kod 40 do 70% od ukupne odrasle popula­cije, bar jedanput u toku života. Po pravilu oboljenje počinje samo kao intenzivan (če­sto nesnošljiv) bol. U kasnijem toku se kom-plikuje neurološkim ispadima i to leđni bol u vidu ishijalgije, koja se širi duž jedne ili obe noge, i vratni bol, koji se širi u gornje ekstremitete, sa ili bez istovremenog razvo­ja slabosti. Na sreću, većina ovih bolesnika se brzo oporavi, tako da je u periodu od 3 meseca 85% bez simptoma, a svega 6% ima simptome i posle 6 meseci. Samo veoma mali procenat bolesnika ostaje trajno one­sposobljen i priključuje se grupi bolesnika sa hroničnim leđnim ili vratnim bolom, ko­ja čini oko 1% ukupne populacije.

Anatomske karakteristike kičmenog stuba

Strukture koje čine kičmeni stub mora­ju biti dovoljno čvrste da bi bile dobar oslonac za trup i ekstremitete i da bi omo­gućile fiksiranje paravertebralnih i drugih mišića, dovoljno jake da zaštite kičmenu moždinu i caudu equinu, i istovremeno dovoljno savitljive da omoguće pokreta­nje glave i trupa u različitim pravcima. Ja­sno je da anatomska organizacija kičmenog stuba i bliskih struktura omogućava sve ove funkcije, ali s druge strane, ovako vi­soki funkcionalni zahtevi nose i rizik od mnogobrojnih problema, posebno na ni­vou cervikalne i lumbosakralne regije.

Cilindrični kičmeni pršljenovi zglobljeni intervertebralnim diskusom i dodatnim apo-fizealnim zglobovima (zglobovi između gor­njih i donjih artikularnih nastavaka), ojača­ni su mnogobrojnim ligamentima, medu kojima su najznačajniji prednji i zadnji lon­gitudinalni ligament, ligamenta flava, liga­menta interspinalis i spinalis superficialis. Stabilnost kičmenog stuba i kontrola spinal-nih pokreta zavise od ovih ligamenata i mi­šića, dok sami pokreti zavise uglavnom od refleksne i voljne kontrakcije mišića.

Patofiziološki aspekti vratnog i leđnog bola

1. Spondilogeni bol je lokalizovani vrat­ni ili leđni bol i, po pravilu, je posledica oštećenja ili degenarativnih promena miši­ća, ligamenata ili samog kičmenog stuba. Najčešći uzrok ovog bola je povećana na­petost u paraspinalnim mišićima nastala kao rezultat nepravilnih pokreta, obično pri podizanju tereta ili trzaju. Međutim, po­vremeno je dovoljna i sama prekomerna aktivnost određenih, obično manje korišće-nih, mišićnih grupa. U ovakvim situacijama dolazi do nakupljanja mlečne kiseline i ka-lijuma, sa stimulacijom tankih, nemijelini-zovanih nervnih vlakana i posledičnom bolnom toničnom kontrakcijom mišića. Spondilogeni bol se prenosi preko ramus posteriora i sinuvertebralnih (rekurentrnih meningealnih) nerava koji primarno iner-višu strukture u samom spinalnom kanalu.

2. Radikularni bol, za razliku od spon-dilogenog, uzrokovan je kompresijom i is-hemijom samih spinalnih nerava. Pri pro-truziji diska, pored kompresije, dokazana je i inflamatorna reakcija oko nervnog ko-rena. Kompresija korena dovodi do lokal­ne ishemije sa posledičnim oštećenjem ak-sonalnog transporta i razvojem edema. Inflamatorna reakcija pri protruziji nukle­us pulposusa objašnjava se činjenicom da je nucleus pulposus, kao primarno ava-skularna struktura, prilikom prolapsa po prvi put u kontaktu sa elementima imunog sistema, što dovodi do imunski posredova­nog inflamatornog odgovora u regiji spi-nalnog nerva. Potrebno je istaći da je sam intervertebralni discus bez nocicpetivnih vlakana, što znači da je potpuno bolno neosetljiv.

3- Viscerogeni- „projektovani” spinalni bol je treća vrsta bola koji se može javiti u cervikalnoj ili lumbosakralnoj regiji. On potiče iz organa koji imaju zajedničku seg-mentnu inervaciju sa strukturama cervikal-ne ili lumbosakralne kičme, usled čega se i projektuje u ove regije. Organi koji naj­češće projektuju bol u donju torakalnu i lumbosakralnu regiju su aorta, pankreas, duodénum, ascedentni ili descedentni ko-lon, rektum, bubrezi, ureteri, mokraćna bešika i organi male karlice. Zato je pri svakom lumbosakralnom i donjem tora-kalnom bolu obavezno potrebno detaljno ispitivanje abdominalne regije. Česti uzro­ci projektovanog bola su ulkus želuca ili duodenuma, različita oboljenja pankreasa, retroperitonealne neoplazme ili krvarenja (kod bolesnika sa hemofilijom ili na anti-koagulantnoj terapiji), oboljenja kolona, aneurizma ili disekcija abdominalne aorte i različita ginekološka oboljenja. 

Uzroci lokalizovanog bola u vratu i leđima

1. Nespecifična mišićno-koštana patolo­gija najčešće obuhvata oštećenje tetiva, mišića i fasetnih zglobova kod različih kon-genitalnih malformacija kičmenog stuba, kao što su Klippel-Feil-ov sindrom u vrat­noj regiji ili spina bifida sa spondiloliste-zom u lumbo-sakralnoj regiji. U kliničkoj slici je tipična ograničena pokretljivost bo­lesnika. Anamnestički se dobijaju podaci o bolu u paraspinalnoj regiji koji povremeno zrači u potiljak i ramena u slučaju vratne patologije, i u slabine i butine u slučaju lumbosakralne patologije. Osnovna karak­teristika ovoga bola je njegovo značajno smanjenje pri mirovanju, tako da kod svih bolesnika gde bol perzistira i tokom miro­vanja obavezno treba isključiti teža obolje­nja, kao što su osteomijelitis, discitis, me-tatstatske promené i drugo.
2. Fibromialgija podrazumeva prisustvo generalizovanog mišićno-koštanog bola koji traje duže od tri meseca, a nepoznate je etiologije. Stoga u odmakloj fazi bolesti nije teško razlikovati fibromijalgiju od fo-kalne spinalne patologije. Suprotno ovo­me, u samom početku bolesti kod fibromi-jalgije često postoji oštar bol, lokalizovan najčešće u predelu vrata i leđa, usled čega bolesnik dolazi kod neurologa da bi se is­ključila mogućnost spinalne patologije. U ovim slučajevima je u diferencijalnoj di­jagnozi posebno značajno dobijanje anam-nestičkih podataka o prisustvu zamora, globalne adinamije, ukočenosti, glavobo­lje, poremećaja spavanja, parestezija i iri-tabilnog kolona, koji su sastavi deo klinič­ke slike fibromijalgije. Dijagnozu potvrđuje nalaz najmanje 11 različitih tačaka izuzet­no osetljivih na palpaciju. Ipak, potrebno je naglasiti da je fibromijalgija dijagnoza koja se definitivno može postaviti tek na­kon isključenja drugih oboljenja, a pre sve­ga spondiloartropatije i polimijalgije reu-matike.

3- Trzajna povreda po tipu fleksiono-ekstenzionog pokreta češća je kod žena zbog slabije razvijenih mišića vratne regi­je. Najčešći simptomi obuhvataju lokalizo-vani bol i ukočenost vrata, potiljačnu gla­vobolju, vrtoglavicu, adinamiju i zamor, uz izuzetnu palpatornu osetljivost paraverte-bralne regije, ograničenu pokretljivost vra­ta i antalgičnu slabost mišića gornjih eks­tremiteta. U slučajevima jačih trzajnih pokreta ova povreda se može komplikova-ti i znacima mijelopatije, radikulopatije, brahijalne pleksopatije i mononeuropatije na gornjim ekstremitetima.

4. Spondiloartropatije mogu biti infla-matorne, reumatoidne i ostale. Inflama-torne karakteriše klinička slika u kojoj do­minira osećaj ukočenosti i leđni bol. Patog-nomično je da su simptomi najizraženiji u jutarnjim satima i da se popravljaju nakon aktivacije. Obično ja lumbalna kičma za­hvaćena pre ostalih delova kičmenog stu­ba. Bolest zahvata i sakroilijačne zglobove i velike zglobove donjih ekstremiteta. Če­sto je prisustvo HLA-B27 antigena, poviše­nih vrednosti C reaktivnog proteina i ubr­zane sedimentacije. U kliničkom nalazu postoji izrazito ograničena pokretljivost kič­menog stuba sa lokalizovanom osetljivo­šću iznad sakroilijačnih zglobova. Radiogra-fija potvrđuje znake sakroilitisa. U ovu gru­pu oboljenja ubrajaju se ankilozirajući spondilitis, Reiterova bolest (nepurulentni atritis, uretritis i konjuktivitis), spondilartro-patija u sklopu Crohnove bolesti, ulcerativ-nog kolitisa i psorijaze, kao i spondilatro-patije nepoznate prirode koje se javljaju u mlađem životnom dobu. Reumatoidni artri­tis se karakteriše predominantnom lokaliza­cijom u vratnom segmentu kičmenog stuba, sa čestom atlanto-aksijalnom subluksaci-jom. Ostale spondilartropatije obično su simptom neke opšte bolesti, kao što su Whippleove, Behcetove ili Pagetove bo­lest, akromegalija, osfikacija zadnjeg po-steriornog ligamenta i drugih bolesti koje mogu biti uzrok nespecifične spondilartro­patije.

1. Spondilolisteza je skliznuće jednog u odnosu na susedno pršljensko telo. U od­nosu na navedeno pomeranje razlikuju se četiri stepena spondilolisteze, do 25%, od 25 do 50%, od 50 do 75% i preko 75%. Po­trebno je naglasiti da spondilolisteza godi­nama može ostati asimptomatska, i da se prvi simptomi u vidu lokalizovanog leđ­nog bola obično javljaju tek nakon nasta-lih povreda. Nije retkost da spondiloli­steza, pored lokalizovanog, uzrokuje i ira-dirajući bol.
2. Kompresivna fraktura pršljenskog te-la je čest uzrok lokalizovanog bola u vrat­nom ili lumbalnom regionu, iako ona ne-retko dovodi i do iradirajućih bolova radikularne distribucije. U njenoj osnovi najčešće leži osteoporoza, a rede osteoma-lacija, osteonekroza, eozinofilni granulom, trauma ili tumor kičmenog pršljena. Simp-tomatologija može imati subakutni razvoj, ili nastaje naglo ukoliko je fraktura deklanši-rana padom, saobraćajnim udesom i slično. Karakteristično je smanjenje bola u toku le­žanja na leđima, kao i njegovo intenzivira­nje u toku sedenja, stajanja ili kretanja. 

mašuju izdržljivost ligamenata i mišića. Prolabirani intervertebralni diskus najče­šće samo napinje zadnji longitudinalni li­gament, bez njegove rupture, iako povre­meno dolazi i do proboja ne samo ligamenta već i dure mater. Klinička slika, kao i u slučaju cervikalnog prolapsa di­ska, zavisi od tri faktora, nivoa protruzije, njene lokacije (medijalna, paramedijalna ili lateralna) i stepena protruzije. Najčešća protruzija se sreće na nivou intervertebral-nog prostora L4-L5, sa kompresijom kore-na L5, a odmah iza nje je protruzija na ni­vou L5-S1, sa kompresijom korena SI. Medijalna protruzija dovodi do kompresi­je više lumbosakralnih korenova sa klinič­kom slikom kaude ekvine, paramedijalna protruzija dovodi do kompresije korena is­pod mesta kompresije, a lateralna protru­zija zahvata koren u istom nivou. Sledeći parametar koji određuje kliničku sliku je stepen protruzije. On uslovljava kliničku sliku u zavisnosti od širine spinalnog ka­nala, jer je čest slučaj da i veće protruzije kod širokih spinalnih kanala ostaju potpu­no asimptomatske, kao i da veoma blage protruzije kod uskih kanala dovode do značajne onespobljenosti bolesnika.

3- Stenoza spinalnog kanala nastaje kod odmaklih spondilotičnih promena. Ipak, stepenu stenoze značajno doprinose i dru­gi faktori, kao što su primarna konfigura­cija spinalnog kanala, smanjenje visine in-tervertebralnog diska, zadebljanje žutog ligamenta, hipertrofija fasetnih zglobova i drugo. Lateralna stenoza dovodi do klinič­kih znakova radikulopatije, a medijalna do kliničke slike neurološke klaudikacije. U ambulanti urgentne medicine posebno je značajno načiniti brzu diferencijalnu dijag­nozu između neurološke i vaskularne kla-dukacije, čime se usmerava dalje ispitiva­nje i lečenje ovih bolesnika. U prilog neurološkoj klaudikaciji govori podatak o postojanju simptoma i pri samom stajanju, bez dodatnih aktivnosti bolesnika. Neuro­loški znaci, kao što su slabost, arefleksija i parestezije u donjim ekstremitetima, oču­vanost pulseva na donjim ekstremitetima i potenciranje tegoba pri ekstenziji trupa, idu u prilog neurološkoj, a retko prate va-skularnu patologiju. Ipak, ne treba zabora­viti da je česta i kombinacija ovih klaudi-kacija, s obzirom da su obe patologije vezane za proces starenja.

1. Oštećenje fasetnih zglobova doprino­si stenozi spinalnog kanala, što, u zavisno­sti od lokalizacije procesa, rezultira klinič­kim znacima radikulopatije, kaude ekvine ili cervikalne mijelopatije. Simptomi se po­jačavaju u toku stajanja ili hiperekstenzije trupa.
2. Ekstraduralni tumori uglavnom uzro­kuju lokalizovani bol bez dodatne neuro­loške simptomatologije, intraduralni-eks-tramedularni tumori uzrokuju najčešće združenu pojavu bola i neurološke simp­tomatologije, dok intramedularni tumori uzrokuju kliničku sliku progresivne mije­lopatije, sa blagim ili potpuno odsutnim bolnim senzacijama. Meningealna karcino-matoza se odlikuje afekcijom većeg broja segmenata medule ili znacima poliradiku-lopatije.
3. Infekcije pršljenskog tela ili interver-tebralnog diska, s obzirom na bogatiju va-skularizaciju, češće su u mlađem uzrastu bolesnika. Glavni simptom je bol, koji je obino lokalizovan iznad samog mesta in­fekcije, iako, usled sekundarne zahvać-nosti korena, može imati i radikularnu di­stribuciju. Karakteristika ovog bola je njegovo potenciranje tokom aktivnosti, ali i podatak o njegovom prisustvu i tokom mirovanja. U slučaju širenja infekcije u susedna tkiva, distribucija bolnih senzaci­ja se značajno menja. Kod epiduralnog apscesa su prisutni i znaci sistemske in­fekcije.

Klinička evaluacija bolesnika sa bolom u vratu ili leđima

Anamneza podrazumeva dobijanje po­dataka o postojanju faktora rizika (starost preko 50 godina, telesna temperatura iznad 38°C, neuromišićna patologija, značajna trauma u periodu pre početka bola, prisu­tan malignitet, neobjašnjiv gubitak telesne težine, bol u ležećem položaju, prekomer-na konzumacija alkohola i lekova), poda­taka o kvalitetu bola (umereni, kontinu­irani bol ide u prilog mišićno-koštane pa­tologije, dok oštar, lancinirajući bol koji zrači ide u prilog radikularnoj leziji), loka­lizaciji bola, trajanju bola, intenzitetu, vre­menu njegovog javljanja, „trigger” faktori­ma i faktorima koji dovode do ublažavanja bola i podatak o udruženoj simptomatolo-giji, kao što su motorna ili senzitivna ošte­ćenja i oštećnje funkcije sfinktera.

Neurološki pregled bolesnika sa vrat­nim ili leđnim bolom podrazumeva oba­vljanje neurološkog pregleda. Taj pregled je moguće veoma lako izvesti na terenu.

Kod leđnog bola izvode se testovi tipa Lazarevića (podizanje opružene noge od podloge do pojave bola; specifični značaj ima bol u rasponu između 30 i 70 stepeni), Bragarda (podizanje opružene noge do po­jave bola, a zatim naknadna ekstenzija sto­pala), Bružinskog, Patrika-Fabera (spolja-šnja rotacija noge flektirane u kolenu, u prilog oštećenju kuka ili sakroilijačnog zgloba), Genslena (asimptomatska noga se flektira u kuku i kolenu i povuče ka trbu­hu, a bolna noga u položaju ekstenzije se gura naniže, van postelje; potencijacija bo­la ide u prilog leziji sakroilijačnog zgloba), Wadela (nežno štipkanje kože iznad bolne regije potencira bol; u prilog funkcional­nog oštećenja).

Kod vratnog bola izvode se testovi tipa Spurlinga (naginjanje glave ka bolnoj ruci i dodatno potiskivanje u istom pravcu, u prilog kompresiji korena diskalne gene­ze), Valsalve, Lhermittovog testa (oštro sa­vijanje glave put napred, u prilog mijelo-patiji), Bickelesa (istezanje ekstendirane bolne ruke unazad, sa istovremenom ro­tacijom glave u suprotnu stranu) i drugih testova, što uz pregled trofike i snage mi­šića, mišićnih refleksa, senzibiliteta i si-maptičke funkcije dovodi do približavanja etilogiji vratnog ili leđnog bola. 

Lečenje akutnog vratnog ili leđnog bola

S obzirom na dobro poznatu činjenicu da se preko 50% bolesnika sa akutnom bo­lom u vratu ili leđima u potpunosti opora­vi u toku 4 do 6 nedelja, a 95% bolesnika u toku 6 meseci, to je i osnovni princip le-čenja ovih bolesnika ublažavanje postoje­ćih tegoba do prirodnog oporavka bolesti. Zbog toga je retko potrebno takve bolesni­ke transportovati u bolnicu. Ukoliko su bol i nesposobnost pokreta izuzetno veliki, ta­da se bolesnik prevodi u stacionarnu usta­novu. Neretko, socijalni momenat u tome ima značajnu ulogu (stari, nepokretni lju­di koji žive sami ). Pre transposrta tim bo­lesnicima se ordinira analgetik iz grupe nesteroidnih antireumatika i smeštaju se u sanitetsko vozilo, obično u prinudnom po­ložaju.

U bolnici dva osnovna terapijska prav­ca obuhvataju primenu medikamenata i fizikalnih procedura. Među medikamenti­ma osnov terapije čine lekovi iz grupe nesteroidnih antireumatika (Nimulid, Dic-lophen, Ibuprofen, Movalis), iako se u slu­čajevima veoma intenzivnih bolova mogu primeniti i kratke sheme opijatnih analge­tika.

U ranoj fazi bola u vratu ili leđima po­stoji i mogućnost primene fizikalnih proce­dura ili spinalne manipulacije. Fizikalna terapija podrazumeva primenu toplih oblo­ga ili leda u bolnoj regiji, dok je pun fizi­kalni tretman u ranoj fazi bola više štetan nego koristan. Metode fizikalne terapije primenjuju se tek onda kada bolesnik iza­đe iz bolne faze.

Ove bolesnike je potrebno kontinuira­no pratiti u toku naredne 2 do 4 nedelje. U svim slučajevima gde nije zabeleženo

značajno poboljšanje stanja, potrebno je sprovesti detaljno psihosociološko ispitiva­nje. Posebno su važni podaci o stepenu za­dovoljstva poslom, depresiji, uzimanju le-kova, prisustvu stresa ili rentnih tendencija.

Ukoliko bol u vratnoj i lumbalnoj kičmi ima organski karakter, tada je lečenje hirur-ško.