Oštećenje kičmene moždine
Akutno oštećenje kičmene moždine može biti kompletno ili parcijalno Kod kom-pletnog oštećenja, tj. transekcije kičmene moždine, oštećene su sve strukture određenih segmenata kičmene moždine, dok su kod parcijalnog oštećenja zahvaćene samo određene strukture u transverzalnim nivoima kičmene moždine.
Najčešći uzroci akutnog oštećenja kičmene moždine su trauma, metastazni eks-traduralni tumori, akutni mijelitisi (mijelo-patije), infarkt kičmene moždine koji nastaje usled tromboze arterije spinalis an-terior, hematomijelija, subduralna ili epiduralna hemoragija.
Akutna kvadriplegija ili paraplegija
Akutna lezija kičmene moždine uzrokovana potpunom tarnsverzalnom lezijom kičmene moždine dovodi do gašenja svih funkcija kičmene moždine ispod nivoa pre-seka. Ovo je faza spinalnog šoka i traje od tri dana do šest nedelja, najčešće 3 do 4 ne-delje i karakterišu je:
- potpuna mlitava oduzetost svih mišića ispod mesta lezije sa arefleksijom (kvadriplegija ili paraplegija u zavisnosti od nivoa lezije kičmene moždine) (Tabela I),
- gubitak senzibiliteta ispod mesta lezije (nivo senzibiliteta),
- paraliza bešike i debelog creva uz nemogućnost voljnog i refleksnog pražnjenja,
- paraliza vegetativnih funkcija sa teškim trofičnim poremećajima.
Ova faza traje od tri dana do šest nedelja, najčešće 3 do 4 nedelje i duža je kod bolesnika sa komplikacijama kao što su urogenitalna sepsa, infekcija dekubitalnih rana.
U drugoj fazi dolazi do povećanja refleksne aktivnosti, tonus postaje povišen i može se pojaviti pojačano znojenje ispod mesta lezije. U visini lezije zbog oštećenja prednjih rogova postojaće paraliza perifernog tipa mišića inervisanih od tih segmenata. Prvobitnu retenciju sa paradoksnom ishiurijom zamenjuje refleksno pražnjenje bešike i creva. U ovoj fazi dolaze do izražaja spinalni refleksi pošto je kičmena moždina oslobođena od kontrole viših centara kao što su: refleksi fleksora, refleks povlačenja, refleksno pražnjenje bešike, creva i seksualni refleksi. Razvija se flek-sioni položaj ekstremiteta (paraplegija u fleksiji). Refleks povlačenja se može izazvati najmanjim dražima na bilo kom me-stu tela ispod nivoa lezije i dovodi do fleksije noge u kuku i kolenu sa dorzalnom fleksijom stopala uz pozitivan refleks Ba-binskog. Ovaj refleks može biti praćen pražnjenjem creva i bešike, znojenjem i pilo-motornom reakcijom („masivni refleks”). Ekstenzorni refleksi se javljaju kasnije.
Akutna parcijalna transverzalna lezija kičmene moždine
Sindrom hemisekcije kičmene moždine, Brown-Sequard, nastaje u izuzetnim slučajevima i karakteriše se slabošću ekstremiteta i oštećenjem dubokog senzibiliteta na strani lezije (prekid ipsilateralnih puteva-piramidnog i zadnjih funikula). Na suprotnoj strani postoji neosetljivost za bol, toplo i hladno (oštećenje ukrštenog spinotala-mičnog puta). Hemisekcija kičmene moždine nastaje kao posledica direktnih trauma (ubod nožem).
Centralni sindrom kičmene moždine najčešće nastaje kod truma i to hiperekstenzi-onih povreda vratne kičme kod starijih osoba kod kojih postoje već znaci degene-rativnih promena. Za ovaj sindrom karakteristično je postojanje težeg motornog deficita na gornjim ekstremitetima u odnosu na donje, sa različitim stepenom oštećenja senzibiliteta i sfinkterne disfunkcije, u zavisnosti od težine povrede. Siringomijelija nastaje zbog stvaranja šupljine u kičmenoj moždini koja je centralno postavljena i obično zahvata više segmenata kičmene moždine. Sirinks se najčešće nalazi u cer-vikalnom i torakalnom delu kičmene moždine. Primarna siringomijelija najčešće je udružena sa Arnold-Chiari malformacija-ma. Sekundarna siringomijelija može nastati posle trauma kičmene moždine, posle resorpcije krvi izlivene u kičmu. Ovakva promena dovodi do oštećenja senzitivnih vlakana lateralnog spinotalamičnog trakta koja se ukrštaju u centralnoj sivoj masi. Otuda u odgovarajućim dermatomima dolazi do ispada senzibiliteta za bol i temperaturu. Senzibilitet za lak dodir, vibracije i položaj ostaju očuvani u oštećenim der-matmima. Zbog pritiska na prednje rogove nastaju oštećenja donjeg motornog neurona u oštećenim segmentima kičmene moždine, ali sa proširenjem šupljine dolazi i do oštećenja i piramidnog puta.
Prednji sindrom kičmene moždine (Sindrom okluzije art. spinalis anterior) nastaje najčešće kao posledica okluzije prednje spinalne arterije koja dovodi do oštećenja prednje dve trećine kičmene moždine. Kompresija spinalne arterije može da nastane lokalnom tumorskom masom, protru-zijom cervikalnog i torakalnog diskusa. Klinička slika zavisi od visine lezije. U visini lezije zapaža se flakcidna paraliza eks-tretmiteta, koja nastaje relativno brzo, a u nižim nivoima posle dijashize paraliza je spastična. Poremećaj senzibiliteta je najčešće po tipu siringomijelične disocijacije, na donjoj visini lezije. Opisane paralize odnose se na trombozu u cervikalnim segmentima. U torakalnim segmentima tromboza dovodi do spastične paraplegije donjih ekstremiteta (posle faze dijashize) i već opisanog oštećenja senzibiliteta. U lumbalnom nivou izazvaće mlitavu para-plegiju sa ispadom senzibiliteta u odgovarajućim segmentima nogu. Poremećaji sfin-ktera su uvek prisutni.
Sindromi medularnog konusa i kaude imaju svoje specifičnosti. Medularni konus je terminalni deo kičmene moždine (obuhvata poslednja tri sakralna i kokcigealni segment). Povrede ovog dela kičmene moždine (prelom LI, tumori) dovode do in-kontinecije mokraće i fecesa, impotencije i oštećenja senzibiliteta u perianalnoj i pe-rigenitalnoj regiji (zona anestezije u vidu jahaćih čakšira). Kod ovog sindroma motorni deficit nije izražen. Cauda equina polazi od drugog lumbalnog pršljena, ide naniže i veoma je izložena prolabiranim diskusima koji su u toj visini najčešći. Paralize su po pravilu asimetrične, kao i ispad senzibiliteta perianogenitalno. Manji je stepen oštećenja sfinktera
Osnovni principi brze dijagnostike i terapije
U slučaju da je uzrok akutne lezije kičmene moždine trauma, neophodno je pridržavati se jasno utvrđenih pravila vezanih za imobilizaciju bolesnika (imobilizacija vratne kičme, postavljanje bolesnika na tvrdu podlogu, ne manipulisati sa bolesnikom u toku transporta, pa čak ni pri intu-baciji), regulisanje vitalnih funkcija (he-modinamska potpora, oksigenoterapija), primena metilprednizolona i to 30 mg/kg u bolusu u trajanju od 15 min., potom 5,4 mg/kg u naredna 23 sata. U bolnici uraditi vrlo preciznu radiološku dijagnostiku, obezbeđivanje pražnjenja mokraćne beši-ke (kateterizacija) i creva, sprečavanje tromboza (niskomolekularni heparini), infekcija (antibiotici ). Neurohirurške metode su neophodne u slučajevima kontuzija i kompresija sa frakturama kičmenih pršlje-nova. Potom se primenjuju osnovne mere sa ciljem sprečavanja dekubitusa i kontrak-tura u kvadriplegičnih i paraplegičnih bolesnika, fizikalni tretman.
Kod ostalih akutnih spinalnih lezija osnovni principi u dijagnostici na terenu (anamneza, fizikalni pregled i „mali” neurološki pregled) i transportu isti su kao i kod bolesnika sa traumatskom lezijom kičmene moždine. U ovih bolesnika neophodna je što detaljnija anamneza, jer je u slučaju traume, razlog bolesnikovog stanja jasan. U bolnici se kompletira anamneza, izvrši detaljan neurološki pregled, obavi radiološka dijagnostika koja uključuje prvo nativne rendgenske snimke kičme, a potom, u zavisnosti od raspoloživosti ostalih metoda, i CT, mijelografiju ili, što je svakako najbolji izbor, NMR. Pregled li-kvora je obavezan, naročito kod sumnje na akutni mijelits i hematomijeliju.
Osim antiedematozne terapije koja uključuje primenu visokih doza kortiko-steroida, preporučuje se primena antibiotika širokog spektra radi sprečavanja sekundarnih urinarnih i respiratornih infekcija. Odmah po prijemu, bolesnik se mora kateterizovati i ispira se mokraćna bešika fiziološkim ili blagim antiseptičnim rastvorima. Kod visokih lezija kičmene moždine mogu se javiti parlitični ileus i dila-tacija želuca i stoga prvih dana treba izbe-gavati oralno hranjenje bolesnika. Često su neophodne klizme. Prostigmin se može primeniti radi pokretanja peristaltike creva. Nega kože i stalno okretanje bolesnika u postelji veoma su značajni da bi se sprečio nastanak dekubitusa. Korišćenje antidekubitalnih dušeka je od velike pomoći radi sprečavanja ove komplikacije. Fizikalni tretman se mora sprovesti sistematski. Već prvih dana potrebno je sprovesti pasivne vežbe u postelji, vežbe disanja. Program fizikalnog tretmana mora da obez-bedi maksimalnu restituciju funkcija kičmene moždine.
Akutni sindromi kičmene moždine koji nisu posledica traume
Metastazni ekstaduralni tumori su najčešći uzroci akutnih spinalnih sindroma. Simptomi su skoro uvek posledica kompresije ekspanzivne mase u telu pršljena na kičmenu moždinu. Najčešće su to metastaze karcinoma pluća, dojke, prostate i lim-fomi. U 50% ovih bolesnika metastaze su u torakalnom delu kičme, 15% u vratnom, 15% u lumbalnom delu a ostalih 10% u skaralnim delu. U 95% bolesnika javlja se bol u leđima ili je lokalizovan na mestu tumora, i traje nekoliko dana do nedelja pre pojave neuroloških simptoma. Pogoršanje nastaje naglo i posledica je kolapsa pršljena koji je praćen vrlo intenzivnim bolom i progresivnim neurološkim deficitom.
Kompresivna mijelopatija kod metasta-znih tumora kičmene moždine zahteva urgentnu dijagnostiku i terapiju. Osnovni princip je sprečiti progresiju koja, ukoliko se ne interveniše blagovremeno, dovodi do potpune transverzalne lezije kičmene moždine.
U terapiji primena visokih doza kbr-tikosteroida (dexason 10-30 mg dnevno) značajno poboljšava stanje, svakako privremeno. Neophodna je konsultacija neu-rohirurga i onkologa radi dogovora o daljoj terapiji. Kod većine bolesnika prime-njuje se zračna terapija.
Akutni vaskularni sindromi
Spinalni epiduralni hematom može biti spontan, povezan sa vaskularnom malfor-macijom, ili je posledica primene antikoa-gulantne terapije. Počinje naglo, sa bolom u leđima i brzo progredirà do razvoja kompresije kičmene moždine.
Lečenje je hirurško.
Spinalna subarahnidalna hemoragija nastaje obično usled krvarenja angioma ili tumora. U kliničkoj slici dominira vrlo intenzivan bol istovremeno sa razvojem neuroloških simptoma. Za dijagnozu su neophodni NMR ili mijelografija.
Hematomijelija označava hemoragiju u samom tkivu kičmene moždine, najčešće u cervikalnom delu. Najčešći uzroci su: angiomi, promene na krvnim sudovima izazvani arteriosklerozom, zapaljenjem, ili traume. Hematom prvo razara centralnu sivu masu dovodeći do siringomijelične disoci-jacije senzibiliteta a zatim vrši kompresiju okolnih struktura sve do potpunog funkcionalnog prekida kičmene moždine. Nagli bol u leđima posle naprezanja u starijih osoba mora da navede na pomisao o he-moragiji u kičmenoj moždini.
Definitivna terapija u bolnici je antiede-matozna terapija, hirurška intervencija, koja može biti indikovana ukoliko je reč o he-mangiomu. Intenzivna terapija jeneophodna kod svih bolesnika sa akutnom lezijom kičmene moždine, odnosno kod svih kod kojih se razvila kvadriplegija ili paraplegia.
Infarkt kičmene moždine najčešće nastaje u srednjem torakalnom delu (Th3/4 doTh8/9) i posledica je ishemije kičmene moždine, pre nego začepljenja tromba u prednjoj spinalnoj arteriji. Tom stanju obično prethodi poremećaj sistemske cirkulacije, koji može da dovede do ishemije. Ta stanja su arterijska hipotenzija, koju najčešće izazivaju oboljenja srca (infarkt miokarda, kardiogeni šok, poremećaj srčanog ritma) i hemoragija. Disekantna aneurizma aorte isto tako može uzrokovati ishemiju.
U određenim slučajevima može doći i do direktne okluzije arterije spinalis anterior. U tim stanjima obično je prvi simptom bol u distribuciji oštećenog segmenta. Neurološki deficit, koji je već opisan kao prednji sindrom kičmene moždine, nastaje vrlo brzo nakon nastanka bola.
U terapiji ovih stanja treba primeniti i.v. heparin ili visoke doze kortikosteroida, premda su rezultati ovih studija kontradiktorni u pogledu povoljnog efekta ovakve terapije. U slučaju dijagnostikovane vaskularne malforamcije, lečenje je hirurško. Adekvatna nega se mora obezbediti kao kod svih bolesnika sa paraplegijom.
Akutni transverzalni mijelitis ili mijelopatija
Uzroci nastanka akutnih transverzalnih mijelitisa nisu jedinstveni niti su dovoljno poznati. Većina nastaje spontano bez prethodne bolesti ili nakon neke nespecifične virusne ili bakterijske infekcije. Akutni’ transverzalni mijelitis može nastati nakon vakcinacije, može biti virusne etiologije ili prva manifestacija multiple skleroze. Nezavisno od uzročnika, u više od dve trećine bolesnika klinička slika se u potpunosti razvija u toku 24 časa. Prvi simptomi su op-šta malaksalost, bolovi u leđima, pareste-zije u stopalima, potkolenicama. Dalji razvoj kliničke slike zavisi od oblika mijelitisa koji može biti lokalizovan, tzv. akutni transverzalni mijelitis, ili difuzan tzv. ascedentni mijelitis (Landryeva paraliza) za koji je karakterističan ascedentan progresivan tok u kome zahvaćenost respiratorne i bulbar-ne muskulature predstavlja smrtnu komplikaciju. Teže lezije kičmene moždine praćene su mlitavom paraplegijom zbog di-jashize sa ispadom senzibiliteta koji je po pravilu snižen ili ugašen za sve kvalitete ispod nivoa najproksimalnijeg zahvaćenog segmenta. Istovremeno nastaju retencija mokraće i stolice. Trofični i autonomni poremećaji su pravilo. U likvoru su prisutne laka pleocitoza i hiperalbuminorahija.
