Akutni bakterijski meningitis

Akutni bakterijski meningitis je akutna infekcija subarahoidalnog prostora i zapa-ljenje moždanice. Toksični produkti bakte­rije i leukocita izazivaju promené i u mo­ždanom parenhimu (kongestiju, edem i ishemiju).

Etiopatogeneza

Najčešći uzročnici:

1. Novorođenče:

a.  gram negativne bakterije (E. coli, Listeria monocytogenes),

b. streptokok grupe B.

2. Dete između 2 meseca i 6 godina:

a.  Haemophilus influenzae tip b – gornja respiratorna infekcija,

b. Neisseria meningitidis (meningokok)– infekcija nazofarinksa,

c.  Streptococcus pneumoniae (pneumokok) – pneumonija, otitis, sinuzitis.

3. Dete starije od 6 godina:

a. Streptococcus pneumoniae,

b. Neisseria meningitidis.

4. Adolescenci:

a. Neisseria meningitidis.

5. Dete sa ventrikulo-peritonealnim santom:

a. stafilokok.

6. Dete sa otvorenom traumom glave:

a. Staphylococcus epidermidis,

b. Staphylococcus aureus,

c. gram negativne bakterije (moguća infekcija sa dve ili više bakterija).

7. Imunosupresivni bolesnici:

a. gram negativne bakterije (naročito Liste­ria monocytogenes). Bakterije do moždanica dospevaju:

1. putem krvi (septikemija),
2. direktnim putem:

a. širenjem iz gornjih respiratornih puteva, uva, mastoida i sinusa,

b. širenjem iz donjih respiratornih puteva (pneumonija),

c.  pri otvorenoj traumi glave,

d. jatrogeno (lumbalna punkcija ili neurohirurška intervencija).

Klinička slika

1. Sistemski znaci:

a. povišena temperatura,

b. znaci respiratorne, gastrointestinalne infekcije ili sepse,

c.  purpura po koži, petehije (meningokok),

d. artritis, celulitis orbite (H. influenzae).

1. Meningealni znaci.
2. Udruženi neurološki znaci:

a. poremećaj svesti (90%),

b. fokalne ili generalizovane konvulzije (20-50%),

c. oštećenja kranijalnih nerava, prvenstveno 8. (15%),

d. fokalni neurološki znaci (10%): hemipareza, disfazija, hemianopsija.

Što je dete mlade, to je klinička slika ma­nje tipična i manje specifična.

1. Novorođenče:

a. telesna temperatura ne mora biti povišena (moguća je i hipotermija),

b. fontanela ne mora da bude napeta,

c. česti su znaci sepse (odbijanje hrane,nenapredovanje u težini, povraćanje,siva boja kože, žutica),

d. iritabilnost,

e. konvulzije,

f. hipo ili hipertonija, opistotonus,

g.apnea.

2.  Odojče:

a. povišena temperatura,

b. povraćanje,

c. iritabilnost,

d.pospanost,

e. konvulzije,

f. napeta fontanela.

3.  Dete:

a. povišena temperatura,

b.glavobolja, povraćanje, fotofobija,

c. ukočen vrat i pozitivni meningealni znaci,

d. konvulzije (25-30%),

e. poremećaj svesti. 

Komplikacije

1.  Neurološke:

a. moždani apsces, retko subduralni empijem,

b. subduralna efuzija,

c. ventrikulomegalija, opstruktivni hipocefalus (5-30%),

d. direktno oštećenje kranijalnih nerava (najčešće 8. zatim 6. i 3.),

e. direktno oštećenje krvnih sudova mozga (arteritis i tromboflebitis) – nekroza, infarkt.

2.  Ostale:

a. šok,

b. sindrom neadekvatne sekrecije ADH (oko 20%),

c.  artritis, akutni endokarditis,

d. diseminovana intravaskularna koagulacija (DIC) i trombocitopenija. 

Dijagnoza

1. klasični klinički trijas: povišena tem­peratura, jaka glavobolja i ukočenost vra­ta,
2. biohetnijske analize u krvi (krvna sli­ka, glikemija, elektroliti),
3. citološki, biohemijski i bakteriološki pregled likvora,
4. bakteriološka obrada (obavezno he-mokultura), 

Diferencijalna dijagnoza

1. febrilne konvulzije,
2. virusna infekcija CNS-a,
3. tuberkulozni meningitis,
4. gljivični meningitis,
5. neoplastični meningitis,
6. subarahnoidalno krvarenje,
7. subduralni hematom,
8. intoksikacije,
9. sindrom Reye. 

Lečenje

Etiološko lečenje (rana, agresivna i du­gotrajna antibiotska terapija)

1.  Intravenski dati antibiotike u odgovarajućim dozama:

a. Novorođenče:

–   ampicillin (300 mg/kg/dan) + amino-glikozidi (gentamicin 5-7,5 mg/kg/ dan ili amikacin 15-20 mg/kg/dan) ili

–   cefalosporini III generacije + amino-glikozidi.

b. Odojče i dete do 6 godina:

–   ampicillin (300-400 mg/kg/dan) + hloramfenikol (75-100 mg/kg/dan), ili

–   samo cefalosporini III generacije (cef­triaxone 100 mg/kg/dan, cefotaxime 200 mg/kg/dan).

c. Dete starije od 6 godina:

–   cristacillin + hloramfenikol, ili

–   ampicillin + hloramfenikol, ili

–   cefalosporini III generacije (+ hlo­ramfenikol).

d.             Dete sa ventrikulo-peritonealnim santom:

–   ampicillin + vancomycine, ili

–   cefotaxime + vancomycine, ili

–   vancomycine + rifampicin, uz obave­zno uklanjanje santa.

e. Dete sa otvorenom traumom glave:

–  vancomycine + aminoglikozidi.

f. Imu’nosupresivni bolesnici:

–   ampicillin + gentamicin, ili

–   cefalosporini III generacije + amika­cin.

2.  Kasnija korekcija antibiotika prema
antibiogramu.

Intravensko davanje antibiotika treba da traje najmanje 14 dana (najmanje 7-10 da­na po uspostavljanju afebrilnog stanja), a u slučaju neonatalnog meningitisa treba da traje najmanje 3 nedelje. 

Simptomatsko lečenje

a. Antiedematozna terapija:

–    manitol (pojedinačna doza 0,25-0,5 g/kg),

–    dexamethason (1 mg/kg/24 h u 3-4 doze),

Kod H. influenzae i S. pneumoniae tre­ba uvek dati kortikosteroide.

b. Antikonvulzivna terapija:

–    fenobarbiton (početna doza 10-20 mg/kg sporo intravenski),

–    ponekad benzodiazepini.

c.  Korekcija metaboličkih poremećaja. 

Lečenje komplikacija

Prognoza:

Bez lečenja bakterijski meningitis je sko­ro uvek fatalan. Ulečenih bolesnika:

a. smrt Ckod H. influenzae 3-17%),

b. neurološke sekvele (naročito S. pneu-
moniae):

–    gluvoća, oštećenje vida,

–    motorni deficit (cerebralna paraliza),

–    epilepsija,

–    mentalna retardacija,

–    poremećaj ponašanja.