Status epilepticus (epileptični status)

Kontinuirane konvulzije duže od 20 do 30 minuta ili ponovljeni napadi između kojih ne dolazi do oporavka svesti.

Etiologija 1. Idiopatski status:

a. prvi napad febrilnih konvulzija ili epilepsije,

b. recidiv febrilnih konvulzija,

c.  interkurentna infekcija u lečene dece sa epilepsijom,

d. nagli prekid ili nagla promena antikonvulzivne terapije (naročito terapije fenobarbitonom).

2. Simptomatski status:

a. infekcija (sistemska ili intrakranijalna),

b.       hipoksija,

c. teški metabolički poremećaji,

d.intoksikacije,

e. povreda glave,

f. tumor mozga.

U neonatalnom periodu najčešći uzroci su: sepsa, hipoglikemija, hipokalcemija i urođene bolesti metabolizma.

Klinička slika

Prema kliničkom ispoljavanju epileptič-ki status može biti:

1. Generalizovani

a. Konvulzivni:

–   toničko-klonički

–   tonički

–   klonički

–   mioklonički

b. Nekonvulzivni:

–   atonički

–   absans status

2. Parcijalni:

a. Konvulzivni:

–  parcijalni motorni

b. Nekonvulzivni

–  kompleksni parcijalni ili psihomotorni (konfuzija, dezorijentacija, pore­mećaj ponašanja, automatizmi).

Sa uzrastom deteta povećava se incidenca parcijalnih i absans statusa.

U neonatalnom dobu epileptički status se ispoljava različitim vrstama konvulzija (fokalne, multifokalne i generalizovane kloničke konvulzije smenjuju se sa drugim oblicima neonatalnih napada). 

Komplikacije

1.  Akutne:

a. kardiovaskularne (hipertenzija, hipotenzija, cirkulatorni kolaps, srčana dekompenzacija, srčani zastoj), b. respiratorne (apnea, aspiracija, respiratorna acidoza),

c. akutna bubrežna insuficijencija (zbog rabdomiolize),

d. metabolički poremećaji (acidoza, hipoglikemija, hiperkalijemija i dr.),

e. neurovegetativni poremećaji (hiperpireksija, obilno znojenje, povraćanje, hipersalivacija, traheobronhijalna hipersekrecija).

2.  Hronične:

a. hipoksična encefalopatija (trajne ne­urološke sekvele i mentalna retarda­cija)

3.  Smrt (311%).

Dijagnoza

1. Klinička slika.
2. EEG nalaz. 

Diferencijalna dijagnoza

Nekonvulzivni epileptički status: kon-verzivne reakcije, psihoza, poremećaj po­našanja.

Lečenje

1. Opšte mere:

a. obezbediti prohodnost vazdušnih puteva (aspiracija, eventualno intubacija) i dati kiseonik,

b. uzeti krv za analize (krvna slika, gasne analize, glikemija, elektroliti, kalcijum, magnezijum, serumski nivo antiepileptika, toksikološke analize) i uključiti in-travensku infuziju (5% ili 10% glukoza sa fiziološkim rastvorom),

c.  sastav infuzione tečnosti kasnije treba korigovati u zavisnosti od rezultata biohemijskih analiza,

d. sve vreme pratiti vitalne znake i sprečiti hipertermiju i hipotenziju,

e. u slučaju neonatalnog epileptičkog statusa pored glukoze intravenski dati i kalcijum i vitamin B₆.

2. Prekinuti napad intravenskim dava­njem antiepileptika (poželjno je da se na­pad prekine unutar pola sata):

a. Benzodiazepin! (oni su lek prvog reda). Diazepam – pojedinačna doza 0,2-0,4 mg/kg (može se ponoviti na 5 minuta do maksimalne ukupne doze od 5 do 10 mg), a pri rektalnom davanju pojedinačna doza je 0,5 do 0,75mg/kg. Ponovljene ili velike doze mogu dovesti do apnee, bradikardije ili hipotenzije. Clonazepam (Rivotril) –
pojedinačna doza 0,01-0,03 mg/kg (može se ponoviti još dva puta u razmaku od po pola sata). Ima duži polu-
život od diazepama, a rede izaziva depresiju disanja. Lorazepam – pojedinačna doza 0,1-0,2 mg/kg (max. 4
mg). Deluje duže od diazepama, ali se kod ponavljanja doza brzo razvija tolerancija na lek. Midazolam – 0,2
mg/kg.

b. Phenytoin: 15-20 mg/kg (max 1 000

mg) daje se sporo intravenski. Ne dovodi do depresije disanja, ali može izazvati hipotenziju i poremećaje srčanog ritma (zato stalno treba pratiti krvni pritisak i EKG).

c.  Phenobarbiton: 10-15-20 mg/kg u zavisnosti od uzrasta (za novorođenče do 40 mg/kg), max 300 mg.

Parcijalni motorni status, kao i nekon-vulzivni status (petit mal status ili kom­pleksni parcijalni) dobro reaguju na intra­venski diazepam ili phenytoin.

3- Kod refraktornog epileptičkog statusa u prvih 30 do 60 minuta nema odgovora na terapiju ili dolazi do recidiva konvulzija.

Kod nekonvulzivnog statusa primeniti valproate rektalno ili preko nazogastrične sonde u pojedinačnoj dozi od 60 mg/kg.

Kod konvulzivnog statusa preporučuju se:

–   ponovljene bolus doze fenobarbito-na (5-20 mg/kg davati svakih 30-60 minuta),

–   infuzija midazolam-a, paraldehyde-a ili lidocaine-a,

–   krajnja mera je uvođenje deteta u opštu anesteziju infuzijom barbiturata kratkog dejstva (thiopental). Tada je pored me­haničke ventilacije, praćenja gasnih analiza, telesne temperature, krvnog pritiska i EKG-a, neophodan i EEG mo-nitoring (treba izazvati ili supresiju epi-leptičkih pražnjenja ili elektrokortikal-nu tišinu).

4. Sprečiti recidiv konvulzija. Po uspostavljanju kontrole konvulzija neophodno je:

a. intenzivno praćenje bolesnika naredna 24 sata

b. terapija održavanja jednim antiepileptikom, fenobarbiton (intravenski) 4-5 mg/kg/dan (za novorođenče 4-8
mg/kg/dan) valproati (preko nazogastrične sonde) 30-60 mg/kg/dan,

c.  kod napada dužeg od 30 minuta UVEK
primeniti antiedematoznu terapiju.

1. Lečiti specifični uzrok epileptičkog statusa.
2. Lečiti sistemske komplikacije epileptič­kog statusa.

Što konvulzije duže traju, to se teže postiže kontrola napada, a prognoza je lo­šija. Terapija mora da bude neodložna (ur­gentna), racionalna i potencijalno agresiv­na da bi se smanjio mortalitet i sekvele epileptičkog statusa