Akutni encefalitis (Encephalitis acuta)

Akutni encefalitis je akutna zapaljenska bolest mozga.

U osnovi encefalitisa leži moždani edem čija veličina i lokalizacija određuje stepen i težinu kliničke slike bolesti.

Moždani edem nastaje formiranjem va- zogenog, intersticijalnog i citotoksičnog edema.

Posledice inflamacije u CNS su patofizi- ološke, strukturne i funkcionalne. Najva­žnije su:

1. povišena propustljivost hematoence- falne barijere,
2.  različita veličina moždanog edema
3. vaskulitis (endotelitis i mikrotromboze) krvnih sudova mozga
4. porast IKP
5. poremećaj vaskularne autoregulacije
6. pad minutnog protoka kroz mozak
7. globalna moždana hipoksijaa
8. cidoza i poremećaj enzimske aktivnosti
9. evolucija strukturnih poremećaja,
10. poremećaj međusinaptičke komunika­cije.

Rezultat ovako složenih zbivanja u mo­ždanim strukturama je akutna neurološka bolest (encefalopatija) sa različitim klinič­kim karakteristikama. Moždani edem i po­višeni IKP dovode do kompresivnog efek­ta na mozak i kičmenu moždinu, što dovodi do različitih kliničkih ispoljavanja ove teške zapaljenjske bolesti.

Encefalitis izazivaju uglavnom isti viru- sni, bakterijski, parazitarni i gljivični uzroč­nici kao i meningitise i navedeni su u pret­hodnom poglavlju.

Kliničke manifestacije

Bolest najčešće počinje naglo i iz punog zdravlja. Javljaju se znaci opšteg infektiv- nog sindroma, povišena temperatura, sla­bost, malaksalost, glavobolja. Nekada su iz­raženi znaci infekcije respiratornih ili dige- stivnih puteva, u zavisnosti od ulaznog mesta infekta. Uz umerenu ili jaču glavo­bolju, često povraćanje, dolazi do ispolja- vanja simptomatologije CNS:

1. poremećaj svesti (uznemirenost, dezo­rijentacija, konfuzno stanje, somnolen- cija, sopor, koma),
2. konvulzije (fokalne, generalizovane, mogu se više puta ponavljati, do epi- leptičnog statusa),
3. oštećenje kranijalnih nerava,
4. neurološki lateralizovani deficit,
5. oštećenje senzibiliteta (površnog i du­bokog),
6. znaci poremećaja autonomnog nervnog sistema,
7. poremećaj disanja i pojava akutne re­spiratorne insuficijencije, poremećena funkcija kašlja i iskašljavanja
8. oštećenje akta gutanja
9. poremećaj cirkulacije i rada srca
10. poremećaj elimincije i bubrežna insuficijencija
11. neuromišićna raždražljivost
12. krvarenje iz gastrointestinalnog trakta (akutni erozivni gastritis, akutni ulkus)
13. elektrolitni i metabolički disbalans.

Poremećaj svesti je osnovna klinička ka­rakteristika encefalitisa. Ispoljava se u kva­litativnom ili kvantitativnom smislu. Može doći do uznemirenosti, motorne agitacije, dezorijentacije, mentalne konfuznosti. Po kvanititetu svest se može menjati u smislu pojave somnolencije (pospanosti), sopora (dublje uspavan bolesnik, ali se može pro­buditi na grublje draži) ili kome, kada bo­lesnik ne reaguje na spoljašnje grublje dra­ži. Svest se pogoršava pojavom konvulzija, koje mogu da dovedu do respiratorne sla­bosti i potpunog prestanka disanja, što zah- teva hitne mere reanimacije.

Konvulzije u toku encefalitisa nastaju kao posledica sledećih zbivanja:

1. pojave lokalnog zapaljnskog edema mo­zga,
2. kompromitacije moždane cirkulacije
3. moždane hipoksije, toksičnog dejstva biološki aktivnih ma­terija koje produkuju bakterije, virusi i
4. drugi uzročnici zapaljenja.

U toku konvulzija dolazi do višestruko povećane potrebe za kiseonikom i gliko- zom, što dodatno pogoršava moždani edem, menja stanje svesti bolesnika i do­prinosi pojavi respiratorne insuficijencije.

Akutna respiratorna insuficijencija u to­ku encefalitisa može nastati zbog sledećih razloga:

1.  poremećaja u radu viših disajnih centa­ra, koji mogu biti oštećeni direktno, za- paljenskim procesom, ili indirektno, kompresivnim efektom povišenog IKP;
2. oštećenja jedara kranijalnih nerava u toku zapaljenja, naročito jedara bulbo- motora (IX-XII), pa dolazi do kompro- mitovanog akta gutanja, kašlja i iskašlja- vanja, što dovodi do nakupljanja sekreta u disajnim putevima i pogorša­nja respiratorne funkcije;
3. poremećaja u radu disajne muskulatu­re koja je posledica oštećene neuromi- šićne komunikacije, a nastaje zbog pojava pareza, paraliza ili hiperto- nusa mišića koji učestvuju u procesu disanja( interkostalni mišići, dijafrag­ma).

Zbog moguće pojave poremećaja vital­nih funkcija u toku encefalitisa, sve nave­dene pojave moraju se očekivati i pratiti makar i nagoveštaj njihovog ispoljavanja, kako bi se blagovremeno i na kvalitetan način ukazala pomoć bolesniku.

Dijagnoza

Dijagnoza encefalitisa se postavlja na osnovu anamnestičkih podataka, opisane kliničke slike bolesti, pregleda CST, a do­punjuje se pregledom očnog dna, elektro- encefalografskim pregledom (EEG), kom- pjuterizovanom tomografijom mozga (CT) i magnetnom rezonancom (MRI).

Najvažnije za dijagnozu encefalitisa je akutno nastao poremećaj svesti kome naj­češće prethodni febrilni uvod; zatim neu­rološke promene, od kojih su najvažnije promene na kranijalnim nervima, naročito n. facijalisu, pojava konvulzija u febrilnoj neurološkoj bolesti. Kod bakterijskih me- ningoencefalitisa se u zamućenom ili mut­nom likvoru nalazi pleocitoza polimorfo- nuklearima, uz hiperalbuminorahiju i hipoglikorahiju. Virusni encefalitisi uglav­nom imaju bistar likvor sa umerenom će- lijskom pleocitozom uglavnom limfocita. Glikorahija je uglavnom normalna, a vred- nosti belančevina u likvoru su umereno povišene.

Etiološka dijagnostika encefalitisa se bit­no ne razlikuje od dijagnostike opisane u poglavlju o meningitisima.

Diferencijalna dijagnoza

U diferencijalnoj dijagnozi encefalitisa dolaze u obzir druge bolesti ili bolesna stanja koja u osnovi imaju neurološku dis- funkciju ili strukturno oštećenje moždanog parenhima.To su:

L kraniotrauma,

1. epilepsija
2. maligne neoplazme mozga (primarne ili sekundarne)
3. miastenia gravis, apscesi i tumori mozga
4.  komatozna stanja različite etiologije
5. endogene intoksikacije
6. psihotična oboljenja
7. trovanja (alkohol, lekovi, hemijska Lečenje infekcija CNS

Lečenje bolesnika sa infekcijom mozga je složeno i često delikatno. Obuhvata či­tav niz mera i postupaka koji su usmereni na uzročnika bolesti, ali i na lečenje i ko­rekciju teških i vitalno ugrožavajućih poja­va. Lečenje se uvek sprovodi hospitalno, po mogućnosti u odeljenjima za intenziv­no lečenje i reanimaciju.

Kauzalno lečenje je usmereno na uzroč­nika bolesti.

Kod bakterijskih zapaljenja mozga i moždanih opni kauzalna terapija se odnosi na primenu antibiotika. Efika­snost antimikrobnog dejstva zavisi od postizanja adekvatne baktericidne aktiv­nosti u CST.

Ona se postiže sposobnošću antibiotika da prođe hematoencefalnu barijeru, njego­vom aktivnošću u purulentno izmenjenom likvoru, a zavisi i od brzine razgradnje i an­tibiotika u CST.

U bakterijskim infekcijama CNS antibiot- sko lečenje mora da se započne što pre, iz­borom antibiotika na osnovu empirijskih saznanja. Kod odraslih osoba, u vanbolnič- kim uslovima, najšeći uzročnici su pneu- mokok i meningokok. Zbog toga lečenje počinje kristalnim penicilinom ili ampicili- nom. Međutim, u poslednje vreme je sve češća rezistencija ovih uzročnika, naročito pneumokoka na penicilin i hloramfenikol, pa se lečenje bakterijskih meningitisa i en- cefalitisa počinje cefalosporinima treće ge­neracije. Najbolje je davati dva, nekada i tri antibiotika, u zavisnosti od okolnosti i na­čina nastanka bolesti, prethodnih faktora predispozicije i neposrednog rizika za gnojni meningoencefalitis.

Antibiotici i preporučene dnevne doze koji se koriste u lečenju bakterijskih menin­gitisa i encefalitisa kod odraslih:

1. cefotaksim 12 g u 4-6 pojedinačnih doza,
2. ceftriakson 4 g u 2 doze,
3. ceftazidim 6-12 g u 3 doze,
4. cefepim 1-2 g u 2 doze,
5. hloramfenikol 3-4 g u 3 doze,
6. ampicilin 12 g u 6 doza,
7. gentamicin 2—3 x 80mg,
8. amikacin 1 g jednokratno,
9. mezlocilin 18-24 g u 6 doza,
10. penicilin G 20-24 mil u 6 doza,
11. trimetoprim-sulfametoksazol 15-20 mg/ /kg u 4 doze,
12. 1metronidazol 2 g u 4 doze,
13.  meropenem 6 g u 3 doze,
14. 1vankomicin 2 g u 2 doze.

Preporučena empirijska kombinacioja antibiotika za lečenje bakterijskih infekci­ja CNS:

1.  kombinacija antibiotika:
2.  kristalni penicilin ili ampicilin,
3.  gentamicin ili hloramfenikol,
4.  metronidazol.
5.  kombinacija antibiotika:
6.  ceftriakson ili cefotaksim,
7.  amikacin ili gentamicin,
8.  metronidazol.

Ukoliko se postavi etiološka dijagnoza zapaljenja (kultivacija bakterije iz likvora ili serološko dokazivanje uzročnika) i ukoli­ko je potrebno, prema antibiogramu, mo­že se korigivati započeto lečenje. Najčešće se tada u terapiju uvodi vankomicin, imi- penem ili meropenem, kao monoterapija, ili u kombinaciji sa nekim od navedenih antibiotika.

Lečenje antibioticima se sprovodi intra- venskim putem, uvek u punim dozama i dovoljno dugo, uz kliničku kontrolu toka bolesti i kontrolu likvornih promena to­kom lečenja. Meningokokni ¡frieningitfj se leči 10 dana, pneumokoknt meningitis.