Apsces mozga (gnojno zapaljenje mozga)
Apsces mozga je teško oboljenje CNS-a i nastaje ili kao posledica unutrašnje infekcije ili prodora infekcije iz spoljašnje sredine u endokranijum. Težina oboljenja zavisi od lokalizacije apscesa, veličine, broja apscesa, virulentnosti uzročnika, imunog statusa domaćina, veličine edema i stepe- na intrakranijalne hipertenzije. Propagaci- ja infekcije zavisi od solidnosti kapsule koja se stvara oko apscesa. Različiti faktori utiču na formiranje i strukturu kapsule apscesa mozga. Kao najvažniji faktori mogu se izdvojiti — uzročni mikroorganizmi, me- sto infekcije, kompetentnost imunog odgovora domaćina, korišćenje antibiotika i kor- tikosteroida u terapiji. Eksperimentalno je dokazano da aerobne bakterije, kao što su Staphylococcus aureus i aerobne bakterije iz grupe streptokoka, promptno stvaraju debelu kolagenu kapsulu. S druge strane, anaerobne bakterije, naročito Bacteroides species, sporo stvaraju kapsulu. Objašnjenje leži u činjenici da ove vrste bakterija se- kretuju, između ostalih enzime hialorinu- dazu, kolagenazu i heparinaze koji liziraju formiranu kapsulu i omogućavaju uvećanje apscesa, kao i formiranje multiplih apscesa kćerki. Takođe je sporije formiranje kapsule u slučaju korišćenja kortikosteroida, jer kortikosteroidi smanjuju kapilarnu per- meabilnost i umanjuju inflamatornu reakciju.
Rana upotreba antibiotika u momentu nastanka infekcije može sprečiti stvaranje apscesa, dok je i eksperimentalno dokazano da započinjanje antibiotske terapije posle 48 sati od infekcije nema uticaja na formiranje apscesa.
Patofiziologija nastanka apscesa mozga
U preantibiotskoj eri, bakteriološke analize su ,potvrdile da su: S. aureus” uzročnici u 25 do 30% slučajeva, streptokoke u 30%, koliformne bakterije u 12%, i u oko 50% nije potvrđeno postojanje uzročnika. U poslednje vreme opada incidenca stafi- lokoknih infekcija, a raste učestalost gram negativnih bakterija. Ovo je verovatno po- sledica široke upotrebe antibiotika u terapiji stafilokoknih infekcija, kao i porasta nozokomijalnih infekcija uzrokovanih gram negativnim organizmima
Razlikuju se četiri faze formiranja apscesa mozga:
- Prva faza naziva se „rani ceribrit“ i traje tri dana, karakteriše se lokalnim in- flamatornim odgovorom adevnicije krvnih sudova, zatim stvaranjem lokalnog edema i početnim formiranjem nekro- tičnog centra.
- Druga faza naziva se „kasni ceribrit“ i traje od četvrtog do devetog dana; karakteriše se enormnim edemom mozga, a u nekrotičnom centru dolazi do stvaranja gnojnog sadržaja.
- Treća faza se karakteriše ranim formiranjem kapsule oko zone inflamacije, koja polako prelazi u pravu kolagenu kapsulu. Faza traje od desetog do trinaestog dana.
- Četvrta faza naziva se „ fazom kasne in- kapsulacije“ i nastupa od četrnaestog dana na dalje i morfološki se može jasno razgraničiti pet zona:
- zona centralne nekroze
- periferna zona sa ćelijama zapaljenja i fibroblastima
- kolagenska kapsula
- zona neovaskularizacije
- zona edema i reaktivne glioze.
Klinička slika i dijagnoza
Apsces mozga započinje kao akutni inflamatorni proces u kratkom vremenu. Simptomi se razvijaju unutar nedelju dana, a u 75% slučajeva unutar dve nedelje.
Glavni simptom je glavobolja, najčešće generalizovana, rede kao hemikranija, konstantna i refrakterna na lečenje. Ako je izražena intrakranijalna hipertenzija, glavobolji se pridružuju nauzeja i povraćanje, dok dalje povećanje intrakranijalne hiper- tenzije (usled edema ili mass lezije) dovodi do pomućenja svesti. Fokalni neurološki deficit se javlja u 50 do 80% slučajeva i zavisan je od lokalizacije apscesa, dok su EPI napadi zastupljeni u 30 do 50%. Polovina pacijenata ima blago povišenu temperaturu, a meningizam se pojavljuje u 20% slučajeva. Ukoliko kod klinički stabilnih pacijenata dođe do naglog pogoršanja, tada se to pogoršanje tumači verovatnom unkalnom ili tonzilarnom hernijacijom ili subarahnoidal- nom ili intraventrikularnom rupturom.
Laboratorijske analize krvi nemaju specifični dijagnostički značaj, dok je lumbal- na punkcija kontraindikovana, pošto može da pogorša stepen hernijacije.
Dijagnoza
Kompjuterizovana tomografija je najviše primenjivan metod u detektovanju apscesa mozga. U poslednje vreme nuklearna magnetna rezonanca (NMR) postala je superiorno sredstvo za oboljenja mozga. Zahvaljujući novim dijagnostičkim metodama, smrtnost je od 30 do 50% pala na 4 do 15%. Naime, blagovremena i tačna dijagnoza omogućuje adekvatnu terapiju, što ne- sumljivo popravlja izlečenje.
Terapija apscesa mozga
Uopšteno, smislu možemo razlikovati dva oblika terapije – neoperativni i operativni.
Neoperativni tretman
Preporuka je da se apscesi koji su u prečniku koji su manji od 2,5 cm, leče konzervativno. Principi konzervativnog lečenja cerebritisa i apscesa mozga opisani su u poglavlju u tekstu pod nazivom: „Urgentna stanja u akutnim infekcijama centralnog nervnog sistema“.
Operativno lečenje apscesa mozga
Savremena neurohirurgija razlikuje dva postupka: stereotaksičku aspiraciju apscesa i kompletnu eksciziju.
Stereotaksička aspiracija je rezervisana za mikrobiološku identifikaciju uzročnika u slučajevima multiplih apscesa, ili pak za tretman lezija postavljenih u strukturama bazalnih ganglija mozga.
Kompletna ekscizija apscesa neophodna je u slučajevima:
- posttraumatskih apscesa udruženih sa zaostalim stranim telima (kost, metak itd),
- apscesa udruženih sa likvorejom, gde direktna operacija omogućava eksciziju apscesa i zatvaranje defekta dure,
- apscesa uzrokovanih glivicama (dokazano je da se u centru apscesa nalaze živi organizmi),
- apscesa lokalizovanih u zadnjoj jami (svako pogoršanje tokom neoperativ- nog tretmana je fatalno),
- kada postoji mišljenje da se direktnom operacijom znatno smanjuje vreme lečenja u odnosu na medikamentozno koje traje 4 do 6 nedelja.
