Specifična terapija u akutnoj fazi ishemijskog moždanog udara
U lečenju akutnog ishemijskog moždanog udara postoji nekoliko terapijskih strategija, ali još uvek nijedna nije dostigla potpun stepen saglasnosti i ne može se smatrati doktrinarnim stavom.
- Trombolitička terapija. Primena ove terapije u akutnom ishemijskom moždanom udaru zasniva se na fibrinolitičkom dejstvu na formirani tromb i ponovnoj re- kanalizaciji krvnog suda u okviru prvih sati od nastanka simptoma.
Za intravensku trombolizu se koristi re- kombinantni tkivni aktivator plazminoge- na (rtPA) čija je primena strogo selekcioni- sana zbog mogućih i teških hemoragijskih komplikacija, te su i postulati njegove pri- mene strogo definisani. Može se primeniti kod osoba sa umereno izraženim kliničkim znacima ishemijskog moždanog udara koji je nastao ne više od 180 minuta do pri- mene terapije. Daje se rtPA (Alteplasa) 0,9 mg/kg TT, max 90 mg, prvo 10% u i.v. bo- lusu, a ostatak u i.v. inf tokom 60 minuta. Ova terapija je indikovana kod svega 6-7% bolesnika sa ishemijskim moždanim udarom.
Intraarterijska tromboliza je nova terapijska procedura kojom se tromboli- tik (urokinaza, prourokinaza, rTPA) uvodi intraarterijski pomoću katetera do me- sta okluzije i tu se otpušta. Primena leka može biti u okviru prvih 4 do 6 sati od nastanka moždanog udara. Ovaj način davanja zahteva odgovarajuću opremu i speci- jalizovan neuroangiografski tim. Ovakva primena trombolitika može biti indikovana kod okluzije a. cerebri medije ili a. bazilaris.
- Antikoagulantna terapija. Upotreba heparina u akutnoj fazi ishemijskog moždanog udara u smislu njegovog lečenja nema svojih opravdanja kako kod komplet- nog tako i kod progresivnog moždanog udara. S druge strane, izvesno je njeno rae- sto u primarnoj i sekundarnoj prevenciju ranih recidiva kod kardioembolijskog moždanog udara.
Indikacije za primenu antikoagulantne terapije u akutnoj fazi moždanog udara su: akutni infarkt srca kada je obiman, prednjeg zida ili je udružen sa atrijalnom fibri- licijom ili srčanom insuficijencijom ili se ehokardiografski registruje tromb u srčanoj šupljini, raniji infarkt srca kada postoji aki- netski segment ili anurizmatska dilatacija zida leve komore, reumatska srčana oboljenja zalistaka sa ili bez atrijalne fibrilaci- je, druga oboljenja srčanih zalistaka kod kojih se aspirin pokazao kao neefikasan, veštačke valvule, poremećaj srčanog ritma tipa atrijalne fibrilacije, dilatacione kardio- miopatije ili urođene srčane mane. Pored navedenih indikacija, antikoagulantna terapija se može primeniti i kod tromboze cerebralnih vena ili venskih sinusa, nekih hi-
perkoagulabilnih stanja, velikog broja kre- šendo tranzitornih ishemijskih udara kod kojih se aspirin nije pokazao efikasnim, arterijskih stenotično-ulcerativnih lezija kada postoji formirana trombotična masa, kod masivnih tromboza bazilarne arterije, spontane ili traumatske diskecije karotid- ne ili vertebralne arterije i moždanog udara u razvoju.
Način davanja. Uobičajeno je davanje heparina u kontinuiranoj i.v. inf. od oko 1000 ij./h sa ili bez i.v. bolus doze, tokom prvih 5-15 dana kada je i rizik od recidiva moždanog udara najveći. Rede se primenjuje i frakcionirano sc. davanje heparina u istoj dozi. Cilj je da se PTT vreme produži za oko 1,5 do 2 puta u odnosu na kontrolno. U slučaju postojanja izražene hemoragične transformacije infarkta, koja se kod kardioembolijskog MU često sreće, ili masivnih infarktnih lezija koje su predisponirane za hemoragičnu transformaciju, preporučuje se odlaganje ove terapije za oko 3 do 5 dana od nastanka moždanog udara. Posle oko dve nede- lje davanja heparina nastavlja se sa pero- ralnim antikoagulansima tipa varfarina ili dikumarola tokom tri meseca do neodređeno dugog perioda, zavisno od indikacija za uvođenje ove terapije. Prati se pro- torombinsko vreme čiji INR treba da se kreće od 2 do 4,5 opet zavisno od indikacija.
3 Antiagregaciona terapija. Iako još uvek nema dokaza o efikasnosti aspirina u akutnoj fazi moždanog udara, preporučuje se njegova upotreba u dozi od 150 do 300 mg/dan, čim se postavi dijagnoza cerebralnog infarkta, do odluke o načinu dalje sekundarne prevencije.
- Hemodilucija. Cilj ove terapije jeste da snizi hematokrit za 15% i tako smanji visko- znost krvi i poveća cerebralni krvni protok. Za sada se ovaj vid terapije ne može preporučiti za rutiniranu kliničku praksu.
- Neuroprotektivna terapija se zasniva na ideji da se održi viabilnost ishemič- nih neurona u zoni penumbre, premosti vreme do ponovnog uspostavljanja reper- fuzije i smanji veličina infarktne lezije. Većina neuroprotektivnih preparata se nalazi u eksperimentalnoj ili eventualno početnoj kliničkoj fazi istraživanja sa objavljenim preliminarnim kliničkim rezultatima i za sada se ne mogu preporučiti za kliničku praksu.
- Drugi lekovi. Širom sveta, pa tako i našoj zemlji, u svakodnevnom lečenju prime- njuju se lekovi koje su promovisale farmaceutske kuće a koji su sa vrlo malim ili nikakvim efektom u lečenju akutnog ishe- mijskog moždanog udara. Ovi lekovi se nazivaju „vazodilatatorima”, „metaboličkim stabilizatorima”, „moždanim oksigenatori- ma“ i slično. Za sada se primena ovih preparata ne može preporučiti (Tabela VI).
- Hirurška terapija. Urgentne hirurške intervencije u akutnoj fazi ishemijskog moždanog udara u smislu dezopstrukcije krvnog suda, endarterektomije, embolekto- mije i angioplastike još uvek se ne preporučuju zbog nedovoljno informacija u pogledu njihove efikasnosti, a i mogućih ozbiljnih komplikacija i rizika tokom ovih intervencija.
