Povrede vrata (grkljana)

Etiologija i patogeneza Povrede larinksa i vrata javljaju se u naj­većem broju slučajeva kao posledica sao­braćajne traumatologije, dok su prostrelne povrede vezane za patologiju traumatizma rata. U mirnodopskim uslovima ove povre­de su najčešće izolovane i nanose se u cilju ubistva ili samoubistva, dok su u ratnim us­lovima udružene sa povredama drugih orga­na i retko su izolovane. Iako relativno retke ove povrede su značajne u dijagnostič­kom, terapijskom i prognostičkom smislu jer mogu da ugroze život bolesnika i da stvo­re brojne i trajne funkcijske sekvele. U svet-skoj i domaćoj literaturi navodi se podatak da se od svih povreda tela zadobijenih u Pr­vom i Drugom svetskom ratu, povrede vra­ta i larinksa javljaju u oko 4% slučajeva. Iako je larinks najistureniji deo vrata, ove povrede su retke iz nekoliko razloga: 1. Grkljan je relativno zaštićen sa prednje gornje strane mandibulom, sa donje i prednje strane grudnom i klavikularnom kosti, bočno m. sternokleidomastoideu-som, a pozadi kičmenom muskulaturom.

1. Grkljan je mekim tkivima suspendovan između jezične kosti i traheje i na taj na­čin pokretan u svim pravcima.
2. Hrskavičav skelet počinje da osificira u srednjim godinama, tako da je okošta-lost homogena tek u starijih osoba. To čini da su frakture najčešće u osoba srednjih godina.

Sve ovo ima daleko manji značaj kod strelnih povreda, sem u slučaju kada sila ko­ja povreduje larinks i vrat nije izuzetno jaka.

Sa etiološkog gledišta, povrede larinksa mogu biti prouzrokovane mehaničkom si­lom, fizičkom energijom i hemijskim sred­stvima. 

Mehaničke povrede

Mehaničke povrede larinksa i vrata naj­češće su medu svim povredama zbog ra­znovrsnosti etioloških faktora. Mehanička sila koja izaziva povredu su predmeti, oru­đa, oružja, strangulacija kao i vešanje u cilju samoubistva. Na osnovu porekla i po­sledica koje izaziva, mehanička sila se mo­že podeliti na tupu i oštru, a povrede mo­gu biti otvorene i zatvorene.

Zatvorene povrede

U zatvorene povrede ubrajaju se one koje ne narušavaju integritet kože vrata odnosno sluznice endolarinksa. Jačina me­haničke sile je proporcionalna težini, vrsti i obimu povrede, sem kod komocija. Ove povrede su najčešće udružene sa drugim povredama glave, vrata i kičmenog stuba, a rede su izolovane.

1.  Commotio laryngis.

Kod ovih povreda mehanička sila je na­gla, iako ne velika, što dovodi do tre­nutnog nadražaja vagusa i simpatikusa, a to može dovesti do trenutne smrti. Često kliničkim pregledom i naknad­nim obdukcionim nalazom nije mogu­će ustanoviti makroskopske lezije.

2.  Contusio laryngis.

Mehanička sila je većeg intenziteta ali nedovoljna da izazove frakturu. Dolazi do stvaranja izliva krvi submukozno kao i u mekim tkivima vrata, a posledi-ce disfonija su, različiti stepeni dispne-je, nadražajni kašalj i bol.

3.  Distorsio laryngis.

Sila koja deluje snažnijeg je intenziteta i deluje iz bočnog pravca, i tada dolazi do pomeranja celog larinksa na suprot­nu stranu uz njegovu rotaciju oko ver­tikalne osovine. Nastaju oštećenja kao kod kontuzije larinksa a oštećuju se i li­gamenti između larinksa i hioidne ko­sti kao i u krikoaritenoidnom zglobu.

4.  Luxatio laryngis.

Najčešće nastaje u krikotiroidnom zglo­bu a mnogo rede u tiroaritenoidnom zglobu. Pored sufuzija na glasnicama nalazi se i otok i krvni podlivi na arite-noidu koji je spušten prema lumenu la­rinksa. Klinička slika zavisi od toga da li je povreda jednostrana, kada nastaju smetnje pri gutanju, dok je kod obostra­nih povreda izražen laringealni Stridor.

5. Fractura laryngis.

Reč je o mehaničkoj sili velikog inten­ziteta koja dovodi do fraktura različitog stepena – od fisure, preko frakturnih li­nija bez i sa dislokacijom, pa do multip-nih fragmentarnih fraktura. Na tiroidnoj hrskavici frakturna linija može biti me-dijalno-vertikalna, lateralno-vertikalna ili može da zahvati gornji rog hrskavice. Krikoidna hrskavica frakturira se uvek vertikalno između arkusa i ploče. Frak­turna linija kod hioidne kosti je vertikal­na i to češće kod velikog roga. 

Simptomatologija zavisi od lokalizacije, težine i vrste povrede. Kod najtežih frak­tura dolazi do laceracije mukoze, a vazduh iz laringotrahealnog stabla može dospeti u meka tkiva što stvara subkutani emfizem koji kasnije može dovesti do medijastinal-nog emfizema i pneumotoraksa. Ovakve povrede praćene su stanjem šoka, laringe-alnim stridorom, dispneom do ugušenja a može doći i do trenutne smrti.

Terapija zavisi od stepena i težine povre­de. Ukoliko je nastala akutna respiratorna insuficijencija, potrebno je uraditi hitnu traheotomiju. Intubacija nije indikovana jer može dovesti do novih povreda, dok tra-heotomija dovodi larinks u stanje mirova­nja. Sprovodi se borba protiv šoka a od-riniraju se i visoke doze antibiotika, anal­getika kao i AT zaštita.

Lečenje je operativno a vrši se kroz la-ringofisuru u slojevima zavisno od vrste povrede, a sama hirurška intervencija tre­ba da bude prva i definitivna.