Tromboembolija, embolija

Embolija je akutna opstrukcija ili „zače­pljenje” arterije embolusom (na grčkom embolus znači „čep”). Embolija se najčešće dešava na arterijskim račvama (ilijačna, fe-moralna, poplitealna itd.), pa embolus ko­ji je do tada mogao prolaziti kroz arteriju više ne može zbog suženja arterijskog lu­mena ispod račve. Postoje sledeće vrste embolusa: tromboembolus, aterosklerotični plak, masna kapljica, vazduh, strano telo, maligna čestica.

Masna i vazdušna embolija su mnogo rede nego što to na prvi pogled izgleda. Masna embolija se gotovo isključivo deša­va nakon preloma dugih cevastih kostiju, i to u području plućnog krvotoka. Vazdu­šna embolija nastaje najčešće akcidentalno tokom različitih medicinksih postupaka (operacije na otvorenom srcu sa primenom ekstrakorporalne cirkulacije, operaci­je karotidnih arterija sa primenom santa itd.), i pogađa centralni nervni sistem. Da­nas su najčešće ću tromboembolija, em­bolija aterosklerotičnim plakovima, a treba pomenuti i neuobičajene uzroke. 

Tromboembolija

Tromboemboliju izazivaju trombi koji se stvaraju u srcu, arterijama ili venama ako postoji staza ili povećana koagulabilnost krvi, odnosno ako je oštećen endotel.

Tromb u srcu nastaje u vezi sa sledećim bolestima:

–   ishemijska bolest (infarkt, subendokard-na ishemija, aneurizma leve komore);

–   reumatska bolest (posebno mitralne val-vule);

–   tumori srca (posebno miksom leve pret-komore);

–   kongestivna srčana slabost;

–   absolutna aritmija;

–   infektivni endokarditis (posebno aortne valvule i tada daje retke ,,septične”em-bolije).

Aneurizma je najčešće arterijsko obolje­nje koje uzrokuje stvaranje tromba. Embo­lus koji izaziva akutnu ishemiju donjih eks­tremiteta najčešće potiče iz aneurizme in-frarenalne aorte, poplitealne arterije, fe-moralne i ilijačne arterije.

Veoma često tromb nastaje u dubokim i površnim venama noge, ali veoma retko on može preko perzistentnog foramena ova­le preći u levo srce i dati „paradoksalnu” emboliju neke od arterija. 

Embolija aterosklerotičnimplakom

Egzulcerisani aterosklerotični plak je najčešći izvor ove vrste embolusa. Kada je reč o donjim ekstremitetima, on najčešće nastaje na račvi abdominalne aorte ili za­jedničke ilijačne arterije, a daje mikroem-bolije prstiju (najčešće palca) poznatu kao „sindrom plavog prsta”- blue toe Syndro­me, anglosaksonskih autora. 

Neuobičajeni uzroci embolije

Maligni tumori nekada mogu urasti u ar­terije, gde se mogu fragmentisati i dati em­boliju.

Masovna primena invazivnog praćenja monitoringa pacijenata, dijagnostike i osta­lih invazivnih radioloških procedura, uzro­kuje embolije odlomljenim delovima kate­tera i instrumenata koji se tom prilikom koriste.

U još veće raritete ubraja se embolija projektilima, koji nakon ustrelnih povreda dospevaju u veće arterije i potom migrira­ju u neki manji arterijski sud koga opstru-iraju.

Klinička slika

U anglosaksonskoj literaturi se upotre­bljava izraz „five p” (pet pi) da bi se ozna­čili najkarakterističniji simptomi i znaci is-hemije ekstremiteta. Oni ozanačavaju: ,,pain”-bol; ,,paralysis”-paralizu; „paresthesia”-poremećaj senzibiliteta; „pallor”-promenu boje i temperature kože; „pulse a bseness”—odsustvo pulseva.

Bol je za pacijenta najupečatljiviji simp­tom akutne ishemije ekstremiteta. Obično nastaje iznenada, jak je, i pacijent ga mo­že veoma precizno lokalizovati. Kod paci­jenta gde je uzrok ishemije akutna arterij­ska tromboza, on nije tako dramatičan jer se zbog postojanja izvesne kolateralne cir­kulacije ishemija bolje toleriše.

Motorna pareza ili paraliza, takođe je, za bolesnika veoma upečatljivo stanje kome može precizno odrediti početak i lokaliza­ciju, a znak je teške ishemije.

U početnom stadijumu ishemije gubi se samo sposobnost percepcije lakog dodira, jer prvo stradaju tanja nervna vlakna koji­ma se on prenosi. Gubitak sposobnosti da se registruje bol, pritisak i temperatura, znak su da su stradala i deblja nervna vlak­na, to jest da ishemija dugo traje.

Gubitak pulseva distalno od mesta arte­rijske opstrukcije, jedan je od najtipičnijih znakova akutne ishemije. Međutim, ni on nije apsolutan. Prisustvo distalnih pulseva ne mora isključivati akutnu ishemiju jer to mogu biti o prenesene pulsacije preko „mekog” neokluzivnog tromba. Takođe, odsustvo pulseva može označavati hronič-ni proces. Ipak, kod bolesnika gde su pri­sutni ostali simptomi i znaci akutne ishe­mije, izostanak pulseva na ishemičnoj nozi, a naročito ako su oni prisutni na ostalim ekstremitetima, sigurno označava akutnu ishemiju.

Promena boje (bleda pa lividna) i tem­perature (hladna) kože može označavati akutnu ishemiju. Postoje i druga stanja ko­ja mogu promeniti boju i temperaturu ko­že, tako da ovaj znak ima značaj jedino u korelaciji sa ostalima 

Dijagnoza

U postavljanju definitivne dijagnoze akutne ishemije donjih ekstremiteta i utvr­đivanju uzroka primenjuju se standardni postupci kao i kod ostalih vaskularnih bo­lesti: Dopler, angiografija, Dupleks ultraso-nografija, kompjuterizovana tomografija (KT) i nuklearna magnetna rezonansa (NMR).

Dopler

Dopler sonografsko ispitivanje u sluča­ju akutne ishemije donjih ekstremiteta po­kazuje verovatnu lokalizaciju arterijske op­strukcije na osnovu spektralne analize krive protoka i segmentnih pritisaka, dok Dopler indeksi koji najčešće iznose 0,0, govore o težini ishemije. 

Angiografija

U slučaju akutne ishemije donjih eks­tremiteta, angiografija pokazuje nivo arte­rijske opstrukcije, stanje arterija iznad i is­pod mesta opstrukcije, prisustvo ili odsu­stvo kolaterala. Na osnovu toga se dosta pouzdano može tvrditi da li je reč o embo­liji ili trombozi, i još preciznije o uzroku is­hemije. Na kraju, na osnovu angiografije donosi se odluka o načinu lečenja. 

Tretman

Tretman akutne ishemije donjih ekstre­miteta mora biti pravovremen, imajući u vi­du da posle šest do osam sati promené u ishemičnom području postaju ireverzibilne. Tretman je gotovo isključivo operativan, mada nas literaturni podaci obavezuju da govorimo i o neoperativnom. 

Operativni tretman

U slušaju embolija primenjuje se embo-lektomija—operativno odstranjenje trombo-emebolusa. Ona može biti direktna i indi­rektna.

Direktna embolektomija znači direktan pristup mestu embolije, otvaranje arterije i manuelno odstranjenje embolusa. Ovo je jednostavan postupak ako je mesto embo­lije pristupačno (račva femoralne ili popli-tealne arterije). Tehnički je teže pristupiti kruralnim arterijama, površnoj femoralnoj i kolenom delu poplitealne arterije, dok je pristup abdominalnoj aorti ili ilijačnim ar­terijama složena hirurška procedura koja kod starijih, visoko rizičnih bolesnika, može biti rizična zbog mogućnosti morta­liteta i morbiditeta.

Izuzetno je značajno uvođenje u hirur-šku praksu Fogarti (Fogartv) katetera 1963. godine, jer je on omogućio indirektnu em-bolektomiju. Time se embolektomija „ne­pristupačnih” arterija maksimalno pojedno­stavljuje.

Ako ishemija dugo traje, embolus ili tromb se sekundarno šire i fiksiraju za ar­terijski zid. Tada ih je nemoguće odstrani­ti kompletno Fogarti kateterom (naročito ako su zahvaćene bočne grane i pedal-ne arterije), i tada je indikova intraarterij-ska primena fibrinolitika. Na raspolaganju su streptokinaza i urokinaza. Zbog direkt-nijeg dejstva urokinaza je bolja i treba je primeniti u vidu 30-to minutne intraarterij-ske infuzije kroz kateter čiji je vrh u kon­taktu sa trombom, u dozi od 200 000 do 300 000 I.J. 

Neoperativni tretman

Kada je reč o neoperativnom tretmanu, to podrazumeva primenu heparina, trom-bolitika i perkutane aspiracione embolek-tomije.

Primena visokih doza heparina u tretma­nu akutne ishemije donjih ekstremiteta da­nas ima veoma usko indikaciono područ­je. Indikovana je jedino:

–   kod visoko rizičnih bolesnika,

–   ako ishemija traje više od 8 sati,

–   ako su zahvaćene male arterije (stopalo),

–   ako je fibrinolitička terapija kontraindi-kovana.

U takvim slučajevima potrebno je hepa-rin primeniti u vidu kontinuirane intraven-ske infuzije od 2000 do 3000 I.J. na čas.

Trombolitici imaju veći značaj i efekat od heparina, a iste indikacije u tretmanu akutne ishemije donjih ekstremiteta. Naje­fikasniji su u slučajevima gde iz tehničkih razloga (male arterije) operativno lečenje nije moguće. 

Perkutana aspiraciona embolektomija

Ovo je najmoderniji nehirurški tretman akutne ishemije donjih ekstremiteta uzro­kovane embolijom. Prvi ju je u lečenju plućne tromboembolije primenio Grinfild (Greenfield) 1968. godine. Postoje radovi koji govore o velikoj efikasnosti ove meto­de u tretmanu embolije donjih ekstremite­ta, ali ona još uvek nije bitnije ugrozila pri­mat operativne embolektomije. 

Sindrom kasne revaskularizacije

Sindrom kasne revaskularizacije ili re-perfuzioni sindrom jeste skup lokalnih i sistemskih promena posle revaskularizaci­je ishemičnog tkiva. Kompartment sindrom je stanje povećanog tkivnog pritiska unu­tar zatvorenog prostora koji redukuje ka­pilarni protok na nivo koji je niži od onog koji je neophodan za život tkiva. Nastaje kada je taj pritisak 10 do 30 mmHg. Kao posledica ovog pritiska prvo stradaju ner­vi, potom mišići i ostale strukture. Najčeše on nastaje u prednoj tibijamoj loži koja je dobro ograničena tibijom, fibulom, kožom i membranom interoseom. Najnovija ispi­tivanja su pokazala da je ovaj sindrom praćen sledećim simptomima i znacima: bol – 86% slučajeva; otok – 78%; bol na do­dir – 55%; „viseće stopalo” – 39%; poreme­ćen senzibilitet stopala – 32%; odustvo pe-dalnih pulseva – 50%.

Da bi se ovo sprečilo potrebno je da se uradi fasciotomija u svim slučajevima gde ishemija traje više od šest sati. To je jedno­stavna hirurška procedura pravljenja ko­žnih i fascijalnih „otvora”, čime se postiže dekompresija kompartmenata i sprečava ireverzibilno oštećenje struktura u njemu. Nekada je nužna i resekcija fibule, a mi smo kod bolesnika sa prolongiranom is-hemijom nakon ratnih povreda vršili i suk­cesivne nekrektomije mišića. Smanjenjem mišićne mase smanjivane su sistemske komplikacije, smanjivana je funkcional­nost, ali je povećavan procenat spašenih ekstemiteta.

Produkti koji se stavaraju tokom ishemi­je (kalijum, vodonik, laktati, piruvati, mi-oglobin), pored opisanih lokalnih efekata, imaju još veće sistemske efekte kada u re-perfuziji dospeju u vensku cirkulaciju. Ta­da nastaje hiperkalijemija, mioglobinemija i metabolička acidoza. To može dovesi do depresije miokarda sa zastojem srca, pluć­ne isnuficijencije, a pre svega, akutne bu­brežne insuficijencije. Hiperkalijemija i mi-oglobinemjia se suzbijaju stimulisanjem diureze (najmanje 100 ml na sat). To se po­stiže upotrebom osmotskih (Manitol) i ostalih diuretika, a nekada je potrebna i privremena hemodijaliza. Acidoza se re-guliše davanjem bikarbonata. Sve ovo je veoma kompleksan proces koji zahteva in­tenzivno praćenje bolesnika sve dok ne dođe do hemodinamske i metaboličke sta­bilnosti.

U cilju sprečavanja nastajanja sindroma kasne revaskularizacije potrebno je paci­jenta adekvatno tretirati i lečiti u takozva­nom zlatnom periodu, za koji je naglaše­no da iznosi prvih šest sati. To možemo postići samo ukoliko u postojećem lancu zdravstvene zaštite lekar koji prvi dolazi u kontakt sa pacijentom ima na umu mo­gućnost nastajanja arterijske embolizacije koja nije retka patologija u današnje vre-me.

Za proksimalnije embolije (račva Aorte, femoralna arterija) klinička slika je najče­šće očigledna i uklapa se u već opisanu, sobzirom da je ceo ekstremitet i velika ma­sa tkiva zahvaćena ishemijom. Za distalni-je embolije (poplitealna i kruralne arterije) klinička slika može biti ublažena i neretko se dešavalo da pacijenti koji imaju bol, pa-restezije, pareze i manje promene tempe­rature kože budu tretirani kao bolesnici sa lumboisialgijom.