Klinička slika

Klinička slika TDV obično se manifestuje naglim, čvrstim, difuznim otokom distalno od mesta trombotske okluzije, induracijom mišića i cijanotičnom ili ružičastom prebo-jenošću kože. Edem potkolenice i stopala često se javlja tokom popliteao-kruralne TDV, a otok cele noge nastaje kod femoro-ilijakalne TDV. Postoji palpatorna osetljivost potkolenice i pozitivan Homansov znak (bolna osetljivost u listu pri dorzalnoj flek­siji stopala), mada se ovaj može naći i kod neuroloških i reumatoloških oboljenja kao i povreda. TDV donjih ekstremiteta može bi­ti distalne (popliteo-kruralna) i proksimalne lokalizacije (femoro-ilijakalna sa mogućom propagacijom u v. cavu). Phlegmasia alba dolens i phlegmasia cerulea dolens jesu po­sebno teške proksimalne flebotromboze sa akutnim arterijskim komplikacijama. Ova stanja se manifestuju jakim bolom, bledi-lom ili cijanozom celih ekstremiteta sa mo­gućim gangrenoznim komplikacijama. Tromboza vena gornjih ekstremiteta i rame­na (Paget-Schroetterov sindrom) javlja se kod oko dva odsto svih venskih tromboza. Tromboze v. brachialis, v. axilaris ili v. sub-claviae obično su posledica preteranog fizič­kog opterećenja ili deformiteta gornje aper­ture toraksa („effort” thrombosis). Mani­festuje se bolom, otokom i cijanozom šake, podlaktice i nadlaktice. Trombotske okluzi­je V. cave superior su retka patološka stanja i obično su udružene sa brzorastućim intra-torakalnim tumorima. Mnogobrojna patolo­ška stanja mogu imitirati TDV ili se manife-stovati trombozom dubokih vena (hema-tomi, arterijske aneurizme, maligni i benig-ni tumori, celulitis, miozitis itd). 

Dijagnostika

Dijagnoza TDV se utvrđuje ultrazvučno (kolor dupleks sken), primenom radioak­tivnih izotopa ili flebografije. Primena cr-no-belog ili kolor dupleks skena (EHO 2 d real time) ultrazvuka je neinvazivno i viso­ko senzitivno i specifično za proksimalne TDV, dok je manje pouzdano za distalne TDV. Primena radioaktivnih izotopa (FUT – fibrinogen up take test, tj. fibrinogen obe-ležen J¹² ili J¹³³ ili drugim izotopima) viso­ko je senzitivna, specifična i podudarna, ali i komplikovana i skupa metoda u detekci­ji TDV. Flebiografija je „zlatni parametar” prema kome se određuje validnost drugih dijagnostičnih postupaka. Ova metoda ima svoje indikacije i kontraindikacije primene. 

Profilaksa

Profilaksa TDV može biti primarna (sprovođenje mera i postupaka kojima se prevenira pojava TDV i PE) i sekundarna (primena postupaka kojima se kod bolesni­ka sa ispoljenom TDV prevenira pojava plućnog embolizma). Primarna (pre poja­ve TDV) profilaksa se preporučuje u većini kliničkih okolnosti, tj. kod svih bo­lesnika sa rizikom za nastanak TDV. Sekun­darna profilaksa u stvari je lečenje TDV i prevencija PE. Agensi profilakse mogu bi­ti medikamenozni (anteagregansi, antiko-agulansi itd), fizički (elastična bandaža, graduisana kompresija, itd) i kombinova-ni (medikamentozni i fizički).

Opšte tromboprofilaktičke mere TDV sa­stoje se u sprovodenju sledećih postupaka: adekvatan balans tečnosti, elektrolita, ko-loida i krvnih derivata, profilaksa šoka, pravilna pozicija nepokretnih bolesnika (blaga elevacija, Trendelenburgov polo­žaj), rano aktiviranje bolesnika ili barem iz­vođenje pokreta u krevetu.

Posebne profilaktičke mere sastoje se u primeni različitih postupaka koji deluju na Virhovljevu trijadu: redukcija venske staze (rano aktiviranje bolesnika i apsolutna za­brana pasivnog stajanja, elevacija donjih ekstremiteta za oko 15 cm iznad nivoa de­sne pretkomore, primena elastičnih čarapa ili zavoja, graduisane bandaže, intermitent-ne pneumatske kompresije, intraoperativ-no stimulisanje pokreta stopala galvan­skom stimulacijom mišića), redukcija koagulabilnosti krvi (subkutana primena malih doza heparina, niskomolekularnih heparina ili primena peroralnih antikoa-gulansa) i povećanje osetljivosti ugruška nafibrinolizu (primena dekstrana). Nisko-molekularni heparini uglavnom ne dovo­de do krvarenja, relativno su bezopasni, pa se najčešće primenjuju u primarnoj profi­laksi bolesnika sa rizikom za nastanak TDV. 

Lečenje

Lečenje (sekundarna prevencija) TDV i profilaksa PE započinje sprovodenjem op-štih mera: mirovanje bolesnika u krevetu, elevacija nogu iznad nivoa srca (desne pretkomore), laka fleksija kolena (oko 15 stepeni), supresija kašlja, regulisanje stoli­ce itd. Metode lečenja TDV su uklanjanje (tromboliza, trombektomija), izolovanje („zaključavanje”) tromba i sprečavanje ra­sta tromba (antikoagulantna terapija). To se postiže primenim medikamenata, hirurških procedura i plasiranjem kava filtera.

Trombolitička sredstva (streptokinaza, urokinaza, rTPA itd) jesu sredstva koja se primenjuju u hospitalnim uslovima po stro­gim indikacijama. Sve više se primenjuje lokalna tromboliza i.V. kateterom. Antiko-agulancija koji se koriste u sekundarnoj prevenciji TDV i PE su heparin i peroralni antikoagulansi. Ova sredstva zaustavljaju rast tromba i pospešuje procese rekanali-zacije, ali heparin nije trombolitik. Hepa­rin se primenjuje intravenski (kontinuirana ili intermitentna infuzija) ili subkutano uz praćenje vrednosti aPTT (aktivisanog par­cijalnog   tromboplastinskog   vremena).

Mnogobrojna klinička ispitivanja definitiv­no su opravdala primenu niskomolekular­nih heparina u primarnoj i sekundarnoj profilaksi. Peroralni antikoagulansi su de­rivati kumarina i inandiona i primenjuju se obično kao nastavak hirurške, fibrinoli-tičke ili heparinske terapije. Tokom ove terapije neophodno je praćenje protrom-binskog vremena svakih 7 do 14 dana (te­rapijske vrednosti iznose 2-3,5 INR – Inter­national Normalised Ratio). Ovo lečenje se sprovodi minimalno tokom šest do osam meseci. Postoje brojni agensi i patološka stanja koji mogu potencirati (alopurinol, anabolici, cefalosporini, neomicin, hloram-fenikol, hlorpropamid, klofibrat, indome-tacin, salicilati, slabost jetre itd) ili inhibi-rati (barbiturati, hlortalidon, cimetidin, diazepam, holestiramin, haloperidol, he­parin, fenazon, meprobamat, rifampicin, diabetes melitus, hiperlipemija, hormon­ski kontraceptivi) dejstvo peroralnih anti-koagulanasa. Ne treba zaboraviti da je pri­mena peroralnih antikoagulancija strogo kontraindikovana u trudnoći zbog teratoge-nih efekata (varfarinska embriopatija).

Hirurška ekstrakcija tromba (trombekto­mija) ima prednost u odnosu na ostale te­rapijske metode kod stanja gde raspored venskih válvula dozvoljava kompletnu eks­trakciju tromba (v. iliacae externe i v. fe-moralis communis, akutni tromboflebitis v. saphenae magne sa propagacijom trom­ba u femoralnu venu). Primena trombek-tomije u ovim stanjima daje najbolje rezul­tate ako su trombi stari do 24 časa, a moguća je i kod tromboze stare do tri da­na. Pokušaj tromboektomije starih, adheri-sanih tromba uvek je praćen visokim rizi­kom za pojavu retromboze i masivne plućne embolije. Kod Phlegmasia cerúlea dolens ili venske gangrene postoji apsolut­na indikacija hirurškog lečenja radi spaša­vanja ekstremiteta ili života bolesnika. Me­hanička zaštita od pulmonalne trombo­embolije počela je uvođenjem ligirajućih i plikacionih tehnika u uslovima opšte ane­stezije. Tehnološki napredak tokom po-slednje dve decenije omogućio je stvaranje filtera koji se mogu plasirati u venu cavu iz perifernih vena, bilo operativnim bilo per-kutanim pristupom. Postoji više vrsta kava filtera: Birds Nest, Nitinolski, Venatech, a najčešće se koristi Greenfield-ov filter. 

Tromboflebitis površinskih vena

Thrombophlebitis superficialis je najče­šće izazvan: spoljašnjim povredama (nea­dekvatna elastična bandaža, poveske i si.) ili unutrašnjom traumom (povrede endote-la tokom venepunkcija, plasiranja katete­ra ili injiciranja hipertonih i citotoksičnih rastvora). Ova stanja mogu dovesti do sep-tikemičnih, apscesnih i embolijskih kom­plikacija.

Thrombophlebitis acuta superficialis se manifestuje kao akutno, bolno zapaljenje varikoziteta ili površinskih venskih staba­la. Promene se ispoljavaju u projekciji obo-lele vene kao ograničena, trakasta zapalje-nja kože sa okolnim eritemom i lokalnim edemom. Bol tokom narednih nekoliko ča­sova može postati intenzivan i širiti se duž celog zapaljenog venskog segmenta. Trom­boflebitis v. saphene magne u natkolenom segmentu jeste ozbiljno stanje koje, mno­go češće nego što se misli, može dovesti do proksimalne propagacije tromba i sledstve-ne embolizacije. Dijagnoza se obično lako postavlja na osnovu anamneze i kliničkog nalaza. Korisna je primena Duplex ultar-zvučne vizualizacije ako se sumnja na ši­renje tromboze u duboki sistem. Diferen-cijalno-dijagnostički dolazi u obzir nalaz drugih patoloških stanja: uvećanje limfnih žlezda, erysipelas, lymphangitis, lipoderma tosclerosis acuta itd.

Primarna profilaksa površinskog trom-boflebitisa sastoji se u redovnoj upotrebi elastične bandaže (zavoji ili čarape kada je bolesnik u uspravnom stavu) i svakodnev­ne primene malih doza aspirina. Trombo­flebitis variksa se leci kompresivnom ela­stičnom bandažom i malim dozama aspi­rina. Bolesniku se savetuje hodanje, tj. aktiviranje venske pumpe. Mirovanje i pa­sivno stajanje pogoduju rastu tromba. Lo­kalno se mogu primeniti alkoholne oblo­ge ili masti sa heparinom. Ukoliko je zapaljenskim procesom zahvaćeno stablo v. saphenae magne ili komunikantna (per-forantna) vena, neophodna je primena i antibiotika, pa čak i heparina (niskomole-kularnih ili standardnih) radi prevencije propagacije trombotskog procesa u dubo­ki venski sistem. Kod izolovane tromboze velikih variksa može se uraditi incizija i evakuacija trombne mase. Ascendentni, progresivni tromboflebitis v. saphenae magne zahteva neodložno hirurško lečenje

(ligatura v. saphenae magne na ušću u fe-moralnu venu sa krosektomijom i parcijal­nim ili kompletnim stripingom). 

Plućna embolija

Zaustavljanje embolusa u stablu plućne arterije dovodi do redukcije pulmonal-nog arterijskog protoka i infarkcije pulmo-nalnog tkiva. Osnovni simptomi PE su iz­nenadna dispneja i tahipneja (javlja se kod skoro 90 odsto bolesnika), sinkopa, tj. ko­laps (oko 70 odsto bolesnika), dok je po­java centralnog bola u grudnom košu re­da (20 do 50 odsto). Masivne PE se mani-festuje nalazom poremećaja depolarizaci-je (QRS komplex) i repolarizacije (T talas) desne komore. Klasično se opisuje promi-nirajući S talas u standardnom I odvodu, dubok Q i negativan T talas u III odvodu, negativni T u desnim prekordijalnim odvo­dima (V1-V3 ili V4) a što se skraćeno mo­že iskazati: S1-Q3-T3. Pored toga, mogu­će je naći desni parcijalni ili kompletni blok. Ponekad EKG promené mogu imitira­ti akutni infarkt miokarda (V5-V7). Rend-genološki znaci su odsutni kod malih PE, a kod opsežnijih može se naći: klinasta ili troglasta infarktna senka u plućima, linear­na atelektaza, blag ili umeren pleuralni iz-