Tromboza dubokih vena, tromboflebitis površnih vena
Tromb je polučvrsta masa. Svojim prisustvom dovodi do embolizacije. Tromboza u venskom sistemumože biti lokalizovana u dubokim i površinskim venama.
Pojam ..tromboflebitis” i „flebotromboza” su sinonimi koji označavaju prisustvo tromba (tromboza) u površinskoj ili dubokoj veni, a što se komplikuje zapaljenjem venskog zida (flebitis) i okolnog tkiva (periphlebitis). Flebitis i periflebitis su jako ispoljeni kod procesa na površinskim venama, a slabo kod procesa na dubokim venama. Stoga je prihvaćeno da se sve forme tromboze dubokih vena (TDV) označavaju terminom TDV ili „Phlebothrombo-sis”, a da pojam ..tromboflebitis” podra-zumeva trombozu i phlebitis površinskih vena.
Utvrđeno je da se TDV javlja u 25 do 30 odsto hirurških bolesnika, 30 do 70 odsto ortopedskih bolesnika i oko 30 odsto operativno lečenih bolesnica zbog ginekoloških oboljenja. Povrede karlice i operacije zamene kuka su praćene incidencom TDV u oko 50 do 75 odsto. TDV nastaje kod oko 30 do 60 odsto bolesnika sa cerebrovasku-larnim inzultom, 20-50% bolesnika sa mi-okardnim infarktom, odnosno u oko 70-75 odsto bolesnika sa srčanom insuficijenci-jom i slogom. Početak bolesti je asimpto-matski kod 55 do 75 odsto bolesnika. Pojava TDV može biti prvi simptom ili znak maligne bolesti. Plućni embolizam je najčešći uzrok neposredne postoperativne smrti. Kasne sekvele TDV (Postflebotrom-botski sindrom, venske ulceracije) jesu težak medicinski problem sa visokim trajnim invaliditetom. Zbog svega toga, utvrđeni su stavovi (Evropski konsenzus dokument) primene metoda profilakse hirurških i internističkih bolesnika.
Tromboza dubokih vena
Tromboza dubokih vena (TDV) se najčešće (preko 95%) lokalizuje u dubokim venama donjih ekstremiteta.
Kod nas je u svakodnevnoj kliničkoj praksi odomaćen pogrešan termin „duboka venska tromboza” što je loš prevod „Deep venous thrombosis” (engl.), a treba koristiti termin „tromboza dubokih vena” jer je reč o patološkom procesu koji zahvata duboke vene a ne o „dubokoj” („ne plitkoj”) venskoj trombozi.
Faktori rizika nastanka TDV i PE su mnogobrojni: životna dob, profesije (statičko, pasivno opterećenje, stajanje), tip i dužina hirurške operacije, tip primenjene anestezije, opšta trauma, imobilizacija, mirovanje, oduzetost ekstremiteta, trudnoća i purperi-jum, ranija tromboza dubokih vena i vari-koziteti, lokalna trauma, srčana oboljenja (dekompenzacija, infarkt), hemodilucija, primena hormonalnih kontraceptiva, ma-lignitet, gojaznost, primena koncentrova-nih i fleboiritirajućih lekova intravenskim putem, arterijska ishemija, vasculitis, Buer-gerova bolest, kongenitalna venska oboljenja i poremećaji, primena hemostatičkih agenasa, klimatski i sezonski uticaji itd. Svi riziko faktori klasifikuju se u tri grupe: faktori visokog, umerenog i niskog rizika za nastanak TDV.
Osnovni uzroci TDV definisani su još 1856. godine (Virchowljeva trijada): lezije endotela, zastoj u protoku krvi kroz vene (staza) i hiperkoagulabilnost, tj. povišena viskoznost krvi. Stvoreni tromb raste, dovodi do okluzije lumena, a može se kom-plikovati i tromboembolijom.
Simptomi
Simptomi TDV se ispoljavaju kao naglo nastali osećaj težine, „mravinjanja”, bol, otok i slaba plavo-crvena prebojenost kože distalno od mesta trombotske okluzije. Ponekad se TDV može inicijalno ispoljiti povišenom temperaturom, pa čak i manifestnim plućnim embolizmom, a bez nalaza drugih simptoma i znakova TDV.
Klinička slika
Klinička slika TDV obično se manifestuje naglim, čvrstim, difuznim otokom distalno od mesta trombotske okluzije, induracijom mišića i cijanotičnom ili ružičastom prebo-jenošću kože. Edem potkolenice i stopala često se javlja tokom popliteao-kruralne TDV, a otok cele noge nastaje kod femoro-ilijakalne TDV. Postoji palpatorna osetljivost potkolenice i pozitivan Homansov znak (bolna osetljivost u listu pri dorzalnoj fleksiji stopala), mada se ovaj može naći i kod neuroloških i reumatoloških oboljenja kao i povreda. TDV donjih ekstremiteta može biti distalne (popliteo-kruralna) i proksimalne lokalizacije (femoro-ilijakalna sa mogućom propagacijom u v. cavu). Phlegmasia alba dolens i phlegmasia cerulea dolens jesu posebno teške proksimalne flebotromboze sa akutnim arterijskim komplikacijama. Ova stanja se manifestuju jakim bolom, bledi-lom ili cijanozom celih ekstremiteta sa mogućim gangrenoznim komplikacijama. Tromboza vena gornjih ekstremiteta i ramena (Paget-Schroetterov sindrom) javlja se kod oko dva odsto svih venskih tromboza. Tromboze v. brachialis, v. axilaris ili v. sub-claviae obično su posledica preteranog fizičkog opterećenja ili deformiteta gornje aperture toraksa („effort” thrombosis). Manifestuje se bolom, otokom i cijanozom šake, podlaktice i nadlaktice. Trombotske okluzije V. cave superior su retka patološka stanja i obično su udružene sa brzorastućim intra-torakalnim tumorima. Mnogobrojna patološka stanja mogu imitirati TDV ili se manife-stovati trombozom dubokih vena (hema-tomi, arterijske aneurizme, maligni i benig-ni tumori, celulitis, miozitis itd).
Dijagnostika
Dijagnoza TDV se utvrđuje ultrazvučno (kolor dupleks sken), primenom radioaktivnih izotopa ili flebografije. Primena cr-no-belog ili kolor dupleks skena (EHO 2 d real time) ultrazvuka je neinvazivno i visoko senzitivno i specifično za proksimalne TDV, dok je manje pouzdano za distalne TDV. Primena radioaktivnih izotopa (FUT – fibrinogen up take test, tj. fibrinogen obe-ležen J12 ili J133 ili drugim izotopima) visoko je senzitivna, specifična i podudarna, ali i komplikovana i skupa metoda u detekciji TDV. Flebiografija je „zlatni parametar” prema kome se određuje validnost drugih dijagnostičnih postupaka. Ova metoda ima svoje indikacije i kontraindikacije primene.
Profilaksa
Profilaksa TDV može biti primarna (sprovođenje mera i postupaka kojima se prevenira pojava TDV i PE) i sekundarna (primena postupaka kojima se kod bolesnika sa ispoljenom TDV prevenira pojava plućnog embolizma). Primarna (pre pojave TDV) profilaksa se preporučuje u većini kliničkih okolnosti, tj. kod svih bolesnika sa rizikom za nastanak TDV. Sekundarna profilaksa u stvari je lečenje TDV i prevencija PE. Agensi profilakse mogu biti medikamenozni (anteagregansi, antiko-agulansi itd), fizički (elastična bandaža, graduisana kompresija, itd) i kombinova-ni (medikamentozni i fizički).
Opšte tromboprofilaktičke mere TDV sastoje se u sprovodenju sledećih postupaka: adekvatan balans tečnosti, elektrolita, ko-loida i krvnih derivata, profilaksa šoka, pravilna pozicija nepokretnih bolesnika (blaga elevacija, Trendelenburgov položaj), rano aktiviranje bolesnika ili barem izvođenje pokreta u krevetu.
Posebne profilaktičke mere sastoje se u primeni različitih postupaka koji deluju na Virhovljevu trijadu: redukcija venske staze (rano aktiviranje bolesnika i apsolutna zabrana pasivnog stajanja, elevacija donjih ekstremiteta za oko 15 cm iznad nivoa desne pretkomore, primena elastičnih čarapa ili zavoja, graduisane bandaže, intermitent-ne pneumatske kompresije, intraoperativ-no stimulisanje pokreta stopala galvanskom stimulacijom mišića), redukcija koagulabilnosti krvi (subkutana primena malih doza heparina, niskomolekularnih heparina ili primena peroralnih antikoa-gulansa) i povećanje osetljivosti ugruška nafibrinolizu (primena dekstrana). Nisko-molekularni heparini uglavnom ne dovode do krvarenja, relativno su bezopasni, pa se najčešće primenjuju u primarnoj profilaksi bolesnika sa rizikom za nastanak TDV.
Lečenje
Lečenje (sekundarna prevencija) TDV i profilaksa PE započinje sprovodenjem op-štih mera: mirovanje bolesnika u krevetu, elevacija nogu iznad nivoa srca (desne pretkomore), laka fleksija kolena (oko 15 stepeni), supresija kašlja, regulisanje stolice itd. Metode lečenja TDV su uklanjanje (tromboliza, trombektomija), izolovanje („zaključavanje”) tromba i sprečavanje rasta tromba (antikoagulantna terapija). To se postiže primenim medikamenata, hirurških procedura i plasiranjem kava filtera.
Trombolitička sredstva (streptokinaza, urokinaza, rTPA itd) jesu sredstva koja se primenjuju u hospitalnim uslovima po strogim indikacijama. Sve više se primenjuje lokalna tromboliza i.V. kateterom. Antiko-agulancija koji se koriste u sekundarnoj prevenciji TDV i PE su heparin i peroralni antikoagulansi. Ova sredstva zaustavljaju rast tromba i pospešuje procese rekanali-zacije, ali heparin nije trombolitik. Heparin se primenjuje intravenski (kontinuirana ili intermitentna infuzija) ili subkutano uz praćenje vrednosti aPTT (aktivisanog parcijalnog tromboplastinskog vremena).
Mnogobrojna klinička ispitivanja definitivno su opravdala primenu niskomolekularnih heparina u primarnoj i sekundarnoj profilaksi. Peroralni antikoagulansi su derivati kumarina i inandiona i primenjuju se obično kao nastavak hirurške, fibrinoli-tičke ili heparinske terapije. Tokom ove terapije neophodno je praćenje protrom-binskog vremena svakih 7 do 14 dana (terapijske vrednosti iznose 2-3,5 INR – International Normalised Ratio). Ovo lečenje se sprovodi minimalno tokom šest do osam meseci. Postoje brojni agensi i patološka stanja koji mogu potencirati (alopurinol, anabolici, cefalosporini, neomicin, hloram-fenikol, hlorpropamid, klofibrat, indome-tacin, salicilati, slabost jetre itd) ili inhibi-rati (barbiturati, hlortalidon, cimetidin, diazepam, holestiramin, haloperidol, heparin, fenazon, meprobamat, rifampicin, diabetes melitus, hiperlipemija, hormonski kontraceptivi) dejstvo peroralnih anti-koagulanasa. Ne treba zaboraviti da je primena peroralnih antikoagulancija strogo kontraindikovana u trudnoći zbog teratoge-nih efekata (varfarinska embriopatija).
Hirurška ekstrakcija tromba (trombektomija) ima prednost u odnosu na ostale terapijske metode kod stanja gde raspored venskih válvula dozvoljava kompletnu ekstrakciju tromba (v. iliacae externe i v. fe-moralis communis, akutni tromboflebitis v. saphenae magne sa propagacijom tromba u femoralnu venu). Primena trombek-tomije u ovim stanjima daje najbolje rezultate ako su trombi stari do 24 časa, a moguća je i kod tromboze stare do tri dana. Pokušaj tromboektomije starih, adheri-sanih tromba uvek je praćen visokim rizikom za pojavu retromboze i masivne plućne embolije. Kod Phlegmasia cerúlea dolens ili venske gangrene postoji apsolutna indikacija hirurškog lečenja radi spašavanja ekstremiteta ili života bolesnika. Mehanička zaštita od pulmonalne tromboembolije počela je uvođenjem ligirajućih i plikacionih tehnika u uslovima opšte anestezije. Tehnološki napredak tokom po-slednje dve decenije omogućio je stvaranje filtera koji se mogu plasirati u venu cavu iz perifernih vena, bilo operativnim bilo per-kutanim pristupom. Postoji više vrsta kava filtera: Birds Nest, Nitinolski, Venatech, a najčešće se koristi Greenfield-ov filter.
Tromboflebitis površinskih vena
Thrombophlebitis superficialis je najčešće izazvan: spoljašnjim povredama (neadekvatna elastična bandaža, poveske i si.) ili unutrašnjom traumom (povrede endote-la tokom venepunkcija, plasiranja katetera ili injiciranja hipertonih i citotoksičnih rastvora). Ova stanja mogu dovesti do sep-tikemičnih, apscesnih i embolijskih komplikacija.
Thrombophlebitis acuta superficialis se manifestuje kao akutno, bolno zapaljenje varikoziteta ili površinskih venskih stabala. Promene se ispoljavaju u projekciji obo-lele vene kao ograničena, trakasta zapalje-nja kože sa okolnim eritemom i lokalnim edemom. Bol tokom narednih nekoliko časova može postati intenzivan i širiti se duž celog zapaljenog venskog segmenta. Tromboflebitis v. saphene magne u natkolenom segmentu jeste ozbiljno stanje koje, mnogo češće nego što se misli, može dovesti do proksimalne propagacije tromba i sledstve-ne embolizacije. Dijagnoza se obično lako postavlja na osnovu anamneze i kliničkog nalaza. Korisna je primena Duplex ultar-zvučne vizualizacije ako se sumnja na širenje tromboze u duboki sistem. Diferen-cijalno-dijagnostički dolazi u obzir nalaz drugih patoloških stanja: uvećanje limfnih žlezda, erysipelas, lymphangitis, lipoderma tosclerosis acuta itd.
Primarna profilaksa površinskog trom-boflebitisa sastoji se u redovnoj upotrebi elastične bandaže (zavoji ili čarape kada je bolesnik u uspravnom stavu) i svakodnevne primene malih doza aspirina. Tromboflebitis variksa se leci kompresivnom elastičnom bandažom i malim dozama aspirina. Bolesniku se savetuje hodanje, tj. aktiviranje venske pumpe. Mirovanje i pasivno stajanje pogoduju rastu tromba. Lokalno se mogu primeniti alkoholne obloge ili masti sa heparinom. Ukoliko je zapaljenskim procesom zahvaćeno stablo v. saphenae magne ili komunikantna (per-forantna) vena, neophodna je primena i antibiotika, pa čak i heparina (niskomole-kularnih ili standardnih) radi prevencije propagacije trombotskog procesa u duboki venski sistem. Kod izolovane tromboze velikih variksa može se uraditi incizija i evakuacija trombne mase. Ascendentni, progresivni tromboflebitis v. saphenae magne zahteva neodložno hirurško lečenje
(ligatura v. saphenae magne na ušću u fe-moralnu venu sa krosektomijom i parcijalnim ili kompletnim stripingom).
Plućna embolija
Zaustavljanje embolusa u stablu plućne arterije dovodi do redukcije pulmonal-nog arterijskog protoka i infarkcije pulmo-nalnog tkiva. Osnovni simptomi PE su iznenadna dispneja i tahipneja (javlja se kod skoro 90 odsto bolesnika), sinkopa, tj. kolaps (oko 70 odsto bolesnika), dok je pojava centralnog bola u grudnom košu reda (20 do 50 odsto). Masivne PE se mani-festuje nalazom poremećaja depolarizaci-je (QRS komplex) i repolarizacije (T talas) desne komore. Klasično se opisuje promi-nirajući S talas u standardnom I odvodu, dubok Q i negativan T talas u III odvodu, negativni T u desnim prekordijalnim odvodima (V1-V3 ili V4) a što se skraćeno može iskazati: S1-Q3-T3. Pored toga, moguće je naći desni parcijalni ili kompletni blok. Ponekad EKG promené mogu imitirati akutni infarkt miokarda (V5-V7). Rend-genološki znaci su odsutni kod malih PE, a kod opsežnijih može se naći: klinasta ili troglasta infarktna senka u plućima, linearna atelektaza, blag ili umeren pleuralni iz-