Patološki prelomi
Postoje specifična stanja muskuloskeletnog sistema dece koja imaju posebne odlike u traumi i kod kojih su dijagnoza i tretman otežani i zahtevaju izdvojeno proučavanje. Vrlo je važno poznavati osnovnu bolest jer ona menja ispoljavnaje traume. Mnogo teškoća dolazi kada se povreda javi kao početna prezentacija bolesti. Tretman mora biti prilagođen specijalnim potrebama pacijenta. Iskustva su obično skromna iz ove oblasti. Aktivnost treba usmeriti da bi se izbegle greške u lečenju ili da se osnovno stanje ne pogorša.
OSTEOGENSIS IMPERFECTA
Uvod
U osnovi se nalazi abnormalnost kolagena sa odrazom na strukturu kosti. Retko je obolenje. Primarno se nalazi fibrozna kost, lamelarna kost nedostaje a kortikala je vrlo tanka. Ta osteopenična kost je fragilna i dovoljna je minimalna trauma da je povredi Postoje dve forme: osteogenesis imperfecta congenita i osteogenesis imperfecta tarda. Kongenitalna forma je retko ortopedski problem jer se deca rađaju sa intrauterino nastalim mnogobrojnim prelomima glave i udova i obično umiru posle nekoliko meseci od respiratornih komplikacija. Osteogenesis imperfecta tarda je mnogo češća i nasleđuje de autozomno dominantno. Postoji više klasifikacija ove frorme. Sillence ja dao najprihvatljiviju klasifikaciju Sa praktičnog stanovišta pacijenti se mogu podeliti u dve grupe. Pacijenti sa teškom formom osteogenesis imperfekta koji imaju veliki broj preloma koji se ponavljaju i dovode do velikih koštanih deformacija pa zahtevaju neku vrstu hirurške korekcije. Drugu grupu čine pacijenti sa blagim obolenjem sa takođe čestim prelomima, ali se oni dobro saniraju neoperativno sa malim rezidualnim deformitetima.
Klinička slika teških formi: kratk trup, prominirajući strenum, brojni deformiteti udova naročito nogu, tanka koža, atrofija mišića, labavost ligamenata i izrazita podložnost na prelome. Palve skelre se smatraju kao važan znak ali se one mogu naći i kod normalne dece, kod dece sa osteopetrozom, Marfanovim sindromom, rahitom, Ehler-Donlosovim sindromom, a takođe mogu nedostajati kod dece sa osteogenezis imperfekta. Nije retka kifoza i otoskleroza sa nagluvosti. Laboratorjski nalaz pokazuje ubrzanmje sedimantacije eritrocita i povišenje alkalne fosfataze u serumu. Dijagnoza se retko postavlja pre pojave preloma mada je radiografski nalaz tipičan. Pored “izbušene” lobanje konstantan nalaz je izražena osteoporoza sa tankom kortikalom, vitkim kostima i čestim angularnim deforamcijama i znacima preloma u fazama sanacije. Najveći broj preloma dešava se do skeletnog sazrevanja. Prelomi su najčešće dijafizarni, poprečni, detko imaju izražen deplasman i zarastaju u relativno normalnom vremenu kod većine pacijenata
Lečenje. Prevencija osteogenesis imperfekta kalcitoninom i fluorodima teško da ima neke koristi. Antiosteoklastična sredstva i APD pokazuju ohrabrujuće rezultate. Zaštita protezom ili gipsom u vreme stajanja i prohodavanja predstavlja dobru prevenciju preloma. Svaka aktivnost, naročito hodanje prestavljau dobru prevenciju osteoporoze i preloma. Neoperativno lečenje podrazumeva repoziciju preloma i korekciju deformiteta. S obrirom da je teško kontrolisati prelome kod vrlo male dece kod osteogenesis imperfekta se dozvoljava veći stepen slobode i prihvatanje umerenih deformacija kao zadovoljavajućih. Za imobilizaciju se koriste gips, ortoze i vazdušni jastučići. Kost zarasta istom brzinom kao i normalna, polomljnena kost. Imobilizaciju, shodno uzrastu i polomljenoj kosti, treba, zbog sekundarne osteoporoze, smanjiti na najmanju moguću meru. Opterećenje vršiti što je moguće ranije uz pomoć ortoze.
Operativno lečenje se češće koristi za korekciju nastalih deformacija nego u cilju neposrednog lečenja preloma. Uglavnom se koristi intramedularna fiksacija klinovima fiksne ili promenjive dužine. Izbor fiksacionog klina zavisi od uzrasta pecijenta i širine medularnog kanala. Pacijente skeltno nezrele i sa dovoljno širokim medularnim kanalom treba lečiti samoistežućim, teleskopskim klinom.
OSTREOPETROZA
Obolenje kostiju u čijoj osnovi se nalazi deficit remodelirnja. Proces stvaranja primarne spongioze je normalan, ali je deficitan proces resorpcije. Takva kost je neprozirna, krta i jako podložna prlelomima. Retka je bolest. Postoje dve forme: teška kongenitalna forma i blaga forma koja se ispolji kasnije. U kliničkoj slici dominira, pored fragilnosti kostiju, smanjen rast, paraliza III i VII kranijalnog nerva, hidrocefalus, mentalna retardacija, hepatosplenomegalija, limfadenopatija. ^esti su gluvoća i slepilo. Zbog progresivne obliteracije medularnog kanala razvija se pancitopenija sa osetljivosti na inafekciju i hemoragijama. Retko je preživljavanje preko 20 godiona. Na radiografiji kosti su neprozirne, izgleda krede. Pršljenovi su na krajevima sklerotični sa smanjenim centralnim razređenjem. Lobanja pokazuje znatnu neprozirnost naročito baze. Duge kosti su tadkođe neperozirne, mermernog izgleda, na krajevima proširene zbog deficita remodeliranja. Moguće je krivljenje kosti zbog mnogobrojnih preloma i coxa vara. Male kosti mogu izgledati kao kosti unutar kosti (periostalni rast). Prelomi su uglavnom poprečni ili kosi u predelu dijafiza dugih kostiju. Butna kost je najčešće pogođena i to donji deo vrata i proksimalna trećina dijafize, a zatim dolazi proksimalna golenjača. Firmiranja kalusa je promenljivo, ali je zarastanje kosti unutar normalnog vremena. Prelomi se leče kožnim trakcijama ili gipsom. Operativno lečenje je povezano sa velikim teškoćama jer je medularni kanal jako sužen ili zatvoren, kost je tvrda i teško se buši, a uz to postoji povećani rizik od osteomijelitisa.
PYCNODYSOSTOSIS
Pycnodysostsis je izuzetno redak sindrom sa generalizovanom skelrozom celog skeleta, krtim kostima i čestim patološkim prelomima. Deca su niskog rasta. Duge kosti su sklerotične. Medularni kanal je sužen. Radiografski nalz je sličan onom kod osteopetroze. Lečenje je u dečjem uzrastu neoperativno gipsanom imobilizacijom. Za više informacija upućujemo na bibliografiju.
RAHITIS
Deficit vitamina D ili poremećaj njegovog metabolizma kod dece dovodi do rahitisa. Osteoid kosti je proširen i nije mineralizovan. Zona privremene kalcifikacije je proširena i prekinuto je urastanje krvnih sudova u zonu. Kod vitanim D rezistentnog rahitisa zbog renalnog oštećenja usled efekata sekundarnog hiperpartiroidizma dolazi do erozija kosti sa cističnim formacijama. Kliničku sliku čine krivi udovi sa bolnim kostima. Zadebljanja u predelu članaka i ručja mogu da budu prvi simptomi. Nije retka retardacija rasta i skraćenje udova. ^este su brojanice na koštano-hrskacičnom spoju rebara kao i mišićna slabost i zkašnjelo prohodavanje. Hipokalcemija može da se manifestuje spontanim karpopedalnim spazmom. Pored nje u serumu se nalazi smanjenje nivoa fosfora i povišenje alkalne fosfataze. Radiografski se nalazi kupasto proširenje metafiza, proširenje fiza sa smanjenjem ili odsustvom zrna okoštvanja epifiza. Korteks je tanak. Kosti su prozračne. ^est nalaz su Mikmanove pseudofrakture koje predstavljau poprečno postavljena rasvetljenja sa unutrašnje strane dugih kostiju Obično su simetrične. Najčešće pogađaju vrat butne kosti, rebra, ključne, pubične kosti i skapule. Smatralo se da one predstavljaju mesto izmenjenog stresa omekšane kosti, ali izgleda da su prave stres frakture sa usporenim zarastanjem. Kod rahitisa se nalaze pravi patološki prelomi i epifiziolize. Epifizioliza butne kosti može biti prvi znak renalnog poremećaja. Prepoznavanje osnovnog metaboličkog poremećaja je vrlo važno u lečenju svih povreda. Izbor lečenja patoloških preloma kod rahita je konzervativni sa repozicijom i imobilizacijom. Većina preloma dugih kostiju dobro reaguje na imobilizaciju sa pratećim agresivnim medikamentoznim tretmanom. Prelomi vrata butne kosti i epifiziolize treba da se stabilizuju transcervikalnim uklinjavanjem, naročito kod starije dece.
SKORBUT
Skorbut je retko obolenje. Javlja se kod dece na ishrani deficitom C vitaminom. Ovaj vitamin je neophodan za formiranje kolagena. Kod njegovog deficita dolazi do poremećaja osteogeneze, krtosti krvnih sudova, usporenog zarastanja i dehiscencija rana. Inhibirano je formiranje osteoidnog matriksa, ali hondroidno tkivo nastavlja sa mineralizacijom i može da dođe do kompletne kalcifikacije Zbog oslabljenog stvaranja i povećane apsorpcije kosti dolazi do generalizovane demineralizacije skeleta. Krajevi dugih kostiju se resorbuju i epifze održava zadebljali periost. Takva deca su razdražljiva. Imaju bol u nogama, slabost i pseudoparalize. Moguća su krvarenja po koži, sluzokožama, urinarnom i gastrointestinalnom traktu. ^esta je anemija. Radiografski se nalazi demineralizacija kostiju sa transparencijom i tankim korteksom. Karakterističan je nalaz densifikacija neposredno uz fizu, a prozračnost iznad nje. Prelom se dešva kroz prozračni deo. Epifizioliza se dešava najčešće u predelu distalnog dela butne kosti i proksimalnog dela humerusa, a zatim distalnog dela tibije. Radi se najčešće o prelomu bez dislokacije sa blagom angulacijom. Tretamn je imobilizacija uz dodatak C vitamina.
FIBROZNA DISPLAZIJA
Nenormalan razvoj koštanog mezenhima u obliku ekspanzivnih fibroznih lezija skeleta koji sadrži metaplaziranu fibroznu kost. Postoje tri oblika fibrozne displazije. Monostotski oblik se najčešće javlja između 10 i 15 godina mada se mogu naći i u neonatalnom periodu. Najčešće se otkriju na radiografiji zbog patološkog preloma. Predilakciona mesta su gornji deo butne kosti, golenjača, rebra i kosti lica. Maligna degeneracija dešava se u oko 0,5%, približno 15 godina posle dijagnoze. Osnovni problem je razlikovanje ove forme od drugih benignih lezija kao što su eozinofilni granulom, unikameralne koštane ciste, enhondroma, solitarni fibrom i osteomijelitis. ^esto je potrebna biposija da bi se dobila tačan dijagnoza. Lezija je lokalizovana centralno u srednjem delu dijafize, sferičnog ili eliptičnog oblika sa sklerotičnim rubom i trabekularnim izgledom. Solitarni fibrom je zamagljen i lokalizovan ekscentrično u korteksu na krajevima dugih kostiju. Koštana cista liči na monostotski oblik ali je ona najčešće lokalizovana na krajevima kosti. Konzevativni tretman sa imobilizacijom je indikovan kod većine patoloških preloma kod ovog oblika. Prelom zarasta mnogo sporije nego prelom zdrave kosti. Kiretaža i osteoplastika su indikovane kod preloma sa velikom deformacijom i širokim poljem displazije. Intramedularna fiksacija je indikovana kod preloma i za korekciju deforamcija butne kostia, a instrumetacija su indikovane kod preloma vrata butne kosti.
Poliostotski oblik se javlja pre desete godine zbog bola, hramanja, deformacije udova ili patoloških preloma. Najčešće su pogođene butna kost, golenjača, nadlakatna kost, žbica, kosti lica, karlice i dr. ^ešće je sa jedne strane, naročito jedan ekstremitet, pa je česta nejednakost ekstremiteta. Mišljenja su podeljena oko progresije ovog oblika i polse puberteta. Moguća je maligna alteracija, a bol i brza ekspanzija upozoravaju na tu mogućnost. Radiografksi se kod poliostotskog oblika nalazi multilokularna ekspanzivna lezija sa erozijom korteksa. Za razliku od monostotskog oblika nema periferne skleroze. Ipak može biti teško razlikovanje ova dva oblika, pa je potrebno uraditi scintigrafiju kosti radi utvrđivanja multipnih lezija. U celosti je tretman preloma kod poliostotskog oblika mnogo agresivniji nego kod monostotskog. Imobilizacija i trakcija se koriste kod većine preloma do puberteta na nivou dijafiza. Posle puberteta češće se koriste kiretaža i graftovanje. Poseban problem predstavlja fibrozna displazija u predelu proksimalnog femura. Pored kiretaže i osteoplastike koriste se potpuna reskecija promenjenog dela, medijana transpozicija femura i dr.
McCune-Albrightov sindrom je retka forma diseminovane fibrozne displazije udružene sa preranim pubertetom. Pogađa oba pola. Udružen je sa pituitarnim adenomom, gigantizmom, hipertiroidizmom i Cushingovim sindromom. Kožne lezije su u ravni kože, multipne, svetlosmeđe boje. Zaustavljau se na srednjoj liniji i paralelen su koštanim lezijama. Mogu biti i odsutne. Radiografska razlika u odnosu na poliostotski oblik je bezo sazrevanje kosti sa rano zatvaranje fiza. Lečenje je konzervativno ili kiretaža i graftovanje. Prelomi zarastaju brzo zahvaljujući dobrom periostalnom kalusu.
NEUROFIBROMATOZA
Neurofibromatoza ili Rcklinghausenova bolest je retko dominanto autozomno obolenje u čijoj osnovi se nalazi displazija mezodermalnog i neuroekstodrmalnog tkiva. Displazija mezodermnog tkiva je uzrok deficita formiranja kosti. Dijagnoza se postavlja na osnovu prisustva dva od četiri kriterija prema Crawford i Bagamery:
- Multipne mrlje na koži boje bele kafe,
- Pozitivna porodična anamneza,
- Bipsije promene,
- Pseudoartroza golenjače, hemihipertrofija, angularna skolioza kičme.
Prisustvo mrljastih promena na koži nije patognomonično za neurofibromatozu. Ipak prisustvo preko 5 mrlja većih od 1,5 cm upućuje na ovu bolest. Oko 5% pacijenata sa neurofibromatozom mogu imati pseudoartrozu dugih kostiju. Kada se prelom desi pseudoartroza je sumnjiva kada je kalus slab, a prelomna linija perzisitra duže od 7 nedelja. Biopsija može biti od koristi u dijagnostici lezije. Lečenje preloma kod neurofibromatoze vrši se konzervativno gipsom. Ukoliko dođe do pseudoartroze tretman težak i neizvestan. Ortotisanje može da obezbedi zadovoljavajuću funkcionalnost uda. Konvencionalni koštani kalem i fikacija imaju vrlo ograničen uspeh. Elektrostimulacija može biti dodatak graftovanju. Slobodni vaskularizovani kalem se preporučuje kao metod izbora u lečenju pseudoartroza kod neurofibnromatoza.
KONGENITALNA PSEUDOARTROZA TIBIJE
Većina urođenih pseudoartroza golenjače predstavlja lokalnu manifestaciju neurofibromatoze. Obično se nalazi na spoju srednje i distalne trećine golenjače sa krivinom napred i upolje. Ukoliko postoji samo krivna neobično je važno vršiti prevenciju preloma plastičnim gipsom ili ortozom. Hirurška korekcija krivine nije indikovana zbog velikih problema sa zarastanjem. Prednjespoljnju krivinu treba razlikovati od zadnjeunutrašnje koja je praćena sa pes kalkaneovalgus i koja ima benigan tok, sporu remodelaciju i nema skolnosti ka pseudoartrozi. Ako je indikovana dozvoljena je korektivna osteotomija bez straha od nezarastanja. Kada se desi prelom kod prednjednjespolja krive golenjače preduzima se agresivno lečenje. Male pukotima bez pomeranja mogu da se pokušaju lečiti gipsom. Generalno kada se kost polomi na vrhu krivine zatvorena redukcija i gipsovanje neće dovesti do zarastanja. Prelom kroz prednjespoljnju krivinu sa bilo kakvim pomeranjem zahteva korekciju krivine, intramedularnu fiksaciju i osteoplastiku. Nakom operacije pacijnet se zaštićuje gipsom do zarastanja. Posle zarastanja treba koristiti zaštitnu ortozu, a intramedularnu fiksaciju ne vaditi dok god se ne pojavi neki posebni razlog. Ukoliko se na ovaj način ne reši pseudoartroza onda se primenjuje transfer vaskularizovane fibule ili Ilizarov metod. Retko je indikova Symeova amputacija kod upornih pseudoartroza koje ne zastaju na navedene metode lečenja.
UNIKAMERALNA KOŠTANA CISTA
Unikameralna koštana cista je benigna, radioprozirna, ekspanzivna lezija kosti. Radi se o lažnoj cisti, čiji zid čini fibrozno tkivo, a sadržaj žuta serozna tečnost. Ponekada vezivne pregrade dele cistu čineći je multilokularnom. Njena etiologija nije utvrđena. Postoji mišljenje da nastaje zbog poremećaja venske i limfatične drenaže. Lokalizovana je najčešće u metafizi kostiju, a naročito proksimalnog humerusa ili femura. Najčešće se javlja u uzrastu od 3 do 14 godina. Dva puta je češća kod dečaka. Većinom asimptomaska i otkrva se posle patološkog preloma koji dolazi bez ili posle blage traume i ispoljava se blagim bolom. Prelomi su obično minimalno ili su bez pomeranja. Zarastaju obično za 6 nedelja. 14,8% “prelomljenih cista” ima šasnu da spontao zaraste. Komolikacije posle preloma mogu biti nesrastanje, prekid rasta i aseptična nekroza glave butne kosti. Prelomi se potvrđuju radiografski. Na radiografiji se nalazi radiotransparentna ekspanzivna lezija lokalizovana centralno u metafizi, sa zncima preloma koreteksa. U diferncijalnoj dijagnozi treba razmotriti aneurizmalnu koštanu cistu, fibroznu displaziju, enhondrom, eozonofilni granulom i tumor džinovskih ćelija. Aneurizmalne koštane ciste obično su šire od epifizarne ploče, ekscentrično postavljene i pokazuju ekspanzivnost izvan kosti. Eozinofilni granulom je manja, bolna lezija, zrnastog izgleda. Tumori džinovskih ćelija su lokalizovani u epifizi i obično imaju izgled mehura od sapunice. Ukoliko ciste naležu na fizu smatra se da su aktivna, a ukoliko su odmaknute najmanje 0,5 cm od fize da su zrele.
Patološki prelomi kod unikameralnih koštanih cista leče se običnom imobilizacijom od 4 do 6 nedelja. Prelom zarasta periostalnim tipom okoštavanja. Po saniranju preloma cista se dalje leči injekcijama Methyl prednisolon acetatom (Depo-Medrol) u dozi od 80 do 120 mg po tretmanu u opštoj anesteziji Terapija se ponavlja na dva do tri meseca ukupno 3 do 4 puta i prati njeno zarastanje na radiografiji. Smatra se da je cista saniranja ukoliko se njen ili prečnik najveće preostale ciste smanji ispod 1 cm. Na ovaj način izleči oko 50-60% cisti. Ukoliko ne dođe do željenog efekta (nkon 6 do 12 meseci) pristiupa se kiretaži i popunjavanju koštanim kalemom uzetim iz banke ili od istog organizma. Veći izgled ima autokalemljenje. U novije vreme koristi se homologizovani koštani puder koji se meša sa koštanom srži primaoca i ubacuje u cistu. Uvek postoji mogućnost recidiva i zato cistu treba pratiti do završetka rasta najmanje jednom godišnje.
ANEURIZMALNA KOŠTANA CISTA
Retka, eksentrično postavljena, ekspanzivna, osteolitička lezija koja je najčešće postavljena u metafizi dugih kostiju adolscenata. Nepoznate etiologije. Nije cista u pravom smislu nego je sunđerasta tvorevima vezivnog tkiva ispunjena krvlju. Najčešći simptom je bol i to pri naporu. Nekad je prisutna blaga kontraktura pripadajućeg zgloba. Kod vertebralne lokalizacije se može naći radikularni bol pa i prapareza. Klasični radiografski nalaz je ovalna ekscentrična lezija metafizarno lokalizovana, septirana i probija koreteks sa laminarnom periostalnom rekacijom na dijafizarnom kraju. Campanacci je klasifikovao aneurizmalne ciste u tri grupe: Agresivne ciste nemaju reparativnu osteogenezu, nemaju periostalnu reakciju i nisu dobro ograničene. Aktivne ciste imaju nekompletnu periostalnu ljusku i slabo definisani granicu sa preostalom kosti. Inaktivne ciste imaju kompletnu periostalnu ljusku i jasno definisanu sklerotičnu granicu prema matičnoj kosti. Angiografski se nalazi punjenje promenje kontrastom, a vrlo često i nenormlana periferna vaskularizacija. Scintigrafija kosti tehnicijumom pokazuje povećenu fiksaciju na periferiji promene. Ukoliko dođe do preloma na bazi aneurizmalne koštane ciste indikovana je ekscizija koštane ciste i kalemljenje sa produženom imobilizacijom. Samom imobilizacijom možemo sanirati prelom ali cista nastavlja progresivno da raste do sledećeg preloma ili radikalnog lečenja.
FIBROMI KOSTI
Fibrozni metafizarni koštani defekt je čest kod dece naročito dečaka u uzrastu od 6 do 14 godina. Uzgredan je nalaz koji obično spontano regredira. Klinički se manifestuje samo ukoliko je jako veliki ili kao patološki prelom. Javlja se u dva oblika: (a) fibrozni kortikalni defekt, mala ekscentrično postavljena metafizarna lezija prečnika 1 do 2 cm i (b)neosificirajući fibrom takođe ekscentrična metafizarna lezija prečnika do 5 cm. Ona je radiotransparentan uni ili multilokularna, sa endostalne strane sklerotična. Na lečenje utiču veličina promene i prisustvo preloma. Male lezije zahtevaju praćenje jer većina spontano iščezne za 1 do 3 godine. Lezije koje zahvataju preko polovine prečnika kosti lako dovode do preloma i zahtevaju isecanje i kalemljenje. Prelomi se leče imobilizacijom do sanacije preloma, a hirurška intervencija je indikovana kada rezidualni defekt predisponira ponovni patološki prelom.
ENHONDROMI
Retka lezija, najčešće asimptomatska ili sa blagim bolom uglavnom udruženim sa ptološikim prelomom. Radiografski na malim tubularnim kostima se manifestuje zamućenim transprancijama koje mogu imati zrnastu strukturu i koje naduvavaju kosti i tanje korteks. Mogu biti centralno ili ekscentrično postavljene. U dugim kostima lezije su centralno postavljene i malo naduvavaju korteks. Postoji i multipna enhondromatoza koja se otkriva u mlađem uzrastu od 2 do 10 godina. Ona ide sa skraćenjem i deformacijom ekstremiteta zbog poremećaja rasta. Radiografski patognomoničan nalaz je prisustvo linearnih prozračnih pruga od metafiza prema dijafizi. Pretežno unilateralna forma enhondromatoze označava se kao Ollirerova bolest, a kada je enhondromatoza udružena sa multipnim hemangiomima onda se takva bolest označava kao Maffucciev sindrom. Asimptomatske jasno definisane solitarene enhondrome treba pratiti, a kada je dijagnoza nesigurna biopsijom je treba proveriti. Ako postoji stabilan prelom preporučije se standarno lečenje, a kiretaža i autoosteoplastika su indikovane kada simptomi perzistirajui nakom zarastanja preloma. Kod nestabilnih preloma naročito na nogama treba pridodati fiksaciju. Kod jasno definisane enhondromatoze nije neophodna biopsija jer je radiografija tipična. Prelomi su najčešće stabilni, kompresivni. Nije retka angularna deformacija u vreme dijagnostike preloma. Leče se na standardan način, imobilizacijom. Redukacija se radi kada je neophodna. Kod ponovljenih preloma i povećane doformacije indikovana je osteotomija. U tom slučaju problem predstavlja fiksaciji a ne u zarastanje preloma. Tipičan nalaz kod Ollierove enhondromatoze na kraju rasta je kraća jedna noga sa varusom distalnog femura i valgusom golenjače. Primena Ilizarovog ili nekod drugog metoda u korekciji skraćenja i krivina je otežana zbog lakog prosecanja promenjenih metafiza kostiju od strane Kiršnerovih igala.
OSTEOHONDROMI
Osteohondromi su najčešći tumori kostiju dece. Ne slabe strukturu kosti te ne predisponiraju prelom kosti nego su oni predmet preloma. U tom slučaju je indikovano isecanje tumorske promene sa pokosnimcom.
EOINOFILNI GRANULOMI
Eozinofilni granulomi su benigne, solitarne ili multipne lezije cevastih ili pljosnatih kostiju iz grupe histiocitoza X. Tri četvretine pecijenata su mlađe od 20 godina. Manifestuje se lokalnim bolom i osetljivošću koji traje duže vreme. Kod površnih promeena se može naći otok. Vertebralne promene se mogu iskazati bolom u leđima i neurološkim manifestacijama. Laboratorijski testovi nisu od neke koristi u dijagnostici, a eozinofilina u koju se polažu nade, nije česta. Radiografijom se na lobanji nalaze karakteristične kružne litičke lezije, čije su ivice kose na tangencijalnom snimku. Na dugim kostima osteolitične lezije se nalaze ne dijafizi i metafizi. Erodirani koretks je prekriven periostalnim slojem. Klasična vertebra plana nije čest nalaz kod eozinofilnog granuloma. Scintigrafija skeleta uzima se sa rezervom zbog njene nepredvidivosti i treba je koristiti samo kada je radiografija skeleta normalna ili sumnjiva. Biopsija otklanja dileme u pogledu nekih ozbiljnih dijagnoza. Terapijske procedure su kiretaža, kiretaža sa osteoplastikom, hemioterapija i zračenje. Za vertebralne promene se koriste spinalne ortoze, a kada postoji neurološki deficit indikovana je hirurške intervencija. Patološki prelomi se leče imobilizacijom, a hirurška intervencija (kiretaža, osteoplastika i fiksacija) je indikovana kod nestabilnih preloma.
TUMORI DŽINOVSKIH ĆELIJA
Tumori džinovskih ćelija su retke eezije kod dece. Na radiografiji se nalaze okrugla polja osteolize smeštena uglavnom u metafizi mada mogu da se prošire i u epifizu. Manje lezije su obično ekscentrične, a veće zahvataju celu debljinu kosti. Nemaju sklerotični rub. Leče se kiretažom ili širokom resekcijom sa osteoplastikom. Mogući prelomi leče se imobilizacijom.
MALIGNI KOŠTANI TUMORI
Maligni koštani tumorimogu biti uzrok preloma kostiju. Najčešće je Ewingov sarkom. U uzrastu ispod 5 godina češće se radi o neuroblastomu, a od 10 d0 15 godna češći je osteogeni sarkom. Ukoliko postoji i najmanja sumnja na malignitet kod patoloških preloma neophodn je kompletno ispitivanje i biopsija. Lečenje se satoji u tretmanu tumora po protokolu i imobilizacija preloma.
GAUCHEROVO OBOLJENJE
Gaucherovo oboljenje je vrlo retko hereditarno oboljenje u čijoj osnovi se nalazi poremećaj metabolizma lipida. Klinički se nalazi hepatosplenomegalija i žućkasta pigmentacija otkrivenih delova kože. ^esto se nalazi hemolitička anemija, leukopenija, trombocitopenija i sklonost ka krvarenju, kao i povećanje nivoa serumske kisele fosfataze. Infiltracija kosti Gaucherovim ćelijama dovodi do vazospazma i tromboze što dalje vodi lokalizovanoj osteonekrozi dugih kostiju. Klinički se nalazi lokalni bol u kostima ili u zglobu. Nisu retki napadi pseudoosteomijelitisa koji pored bola prati crvenilo, osetljivost i lokalno povišenje toplote. Temperatura i groznica mogu trajati danima. Sedimentacija je povišena, leukociti takođe. U cilju postavljanja tačne dijagnoze potrebno je uraditi aspiraciju i zasijavanje. Mesto nekroze je podložno infekciji koja može da se pokaže u obliku hematogenog ili inokulacionog osteomijelitsa posle bipsije ili aspiracije. Radiografija nije od velike koristi u ranoj fazi bolesti. Ona kasnije pokazuje smanjenje gustoće u predelu medule i istanjenje korteksa. Kost može da izgleda umoljčena sa centralnom vertikalnom ili krivom prugom u distalnom femuru. Scintigrafija pokazuje smanjeno nakupljanje radiofarmaka i na taj način može da se isključi osteomijelitis kod koga je povećano nakupljanje. CT i NMR mogu biti od koristi jer su u stanju da prikažu purulentni eksudat.
Pojedinačni ili mnogobrojni prelomi najčešće se dešavaju na nogama i kičmi. Bolne krize kostiju leče se mirovanjem i analgeticima. Primena antibiotika u preventivne svrhe je diskutabilna ali u tretmanu osteomijelitisa je nesporna. Prelomi ruku i kičme leče se imobilizacijom. Prelome nogu tredba lečiti gipsom uz ranu mobilnost bez oslonca kao bi se izbegla osteoporoza. Za zarastanje je potrebno 10 do 32 nedelje. Unutršnja fiksacija primenjuje se samo kod deplasmana ili progresivne angulacije kod preloma vrata butne kosti.
LEUKEMIJA
Akutna limfoblastna leukemija može da se manifestuje bolom i osetljivošću u predelu zahvaćene kosti. Moguće je da se nađe migratorni artritis koji simetrično zahvata zglobove, najčešće kolena i ručja. Ove rpomene nastaju zbog leukemične infiltracije metafizarnog periosta blizu zglobne kapsule. Klinički i radiografski leukemija može oponašati osteomijelitis, septični i reumatski artritis i tuberkulozu. Na rdiografiji se nalazi proširenje medularnog kanala i istanjenje kosti. U metafizi se nalaze tačkasta polja prozračnosti koja daju izgled umoljčavanja ali mogu biti slivena i dati karakterističan nalaz rezređenja u predelu metafize neposredno uz fizu. Nije retka periostalna reakcija. Definitvna dijagnoza se potvrđuje pregledom razmaza periferne krvi i punktata koštane srži.
Najčešći je kompresivni prelom kičmenog pršljena mada može da se nađe prelom u predelu vrata butne kosti, golenjače i nadlakatne kosti. Terapija je hitna, hematološka. Nastale promene na kostima leče se imobilizacijom uz ranu aktivaciju.
HEMOFILIJA
Hemofilija je poremećaj koagulacije krvi. Nasleđuju ga muške a prenose ženske osobe. Javlja se kao funkcionalni deficit, deficit VIII (hemofilija A) ili IX faktora (hemofolija B). U svim sumnjivim slučajevima dijagnoza se postavlja pregledom trombocita, protorombinskog i vremena krvarenja.
Kod hemofiličnih pacijenta dolazi povećanja broja patoloških preloma zbog osnovne osteopenije, zbog slabosti mišića i kontrakture zglobova. Većina preloma leči se konzervativno, imobilizacijom. U tretmanu je uvek uključen hematolog. Od momenta dijagnostikovanja pa najmanje 7 dana od repozicije mora da se kontroliše i održava nivo faktora koagulacije na bar 20 do 50% normalne vrednosti. Nikad se ne postavlja zatvoreni gips. Između gipsa i kože mora biti dosta vate. Kad je moguće korisno je postaviti kožnu trakciju do saniranja otoka, pa zatim postaviti gips. Hirurgija je rezervisana za neohodne indikacije uz antihemofiličnu zaštitu.
Mišićni hematomi leče se u akutnoj fazi mirovanjem, ledom i antihemofilnom zaštitom (2 do 5 dana), a kasnije pažljivom fizikalnom terapijom. Hematrosi se leče hitnom antihemofilnom zaštitom i imobiolizacijom. Kod hemofiličara rekto je indikovana punkcija zglobova.
OSTEOPOROZA
Osteoporoza posle zračenja, hemoterapije i imobilizacije može biti uzrok patoloških preloma. Ukoliko je zračenje uzrok osteoporoze i preloma treba ga, kada je god moguće, odložiti dok prelom ne zaraste. Prelom se leči imobilizacijom ili otvorenom redukcijom i fiksacijom. Osteoplastiku treba raditi samo u slučajavima kada prelom neće da zaraste. Kada je hemoterapija uzrok preloma takođe je treba uz saradnju sa ordinarijusom prekinuti u cilju omogućavanja zarastanja. U svim slučajevima lečenja patoloških preloma na bazi osteoporoze preporučuje se rana mobilizacija uz zaštitu ortozom.
OSTEOMIJELITIS
Osteomijelitis zbog kasne dijagnoze ili neadekvatnog lečenja može biti uzrok patoloških preloma. Mogući činioci su atrofija kosti zbog poštede, nekroza kosti zbog tromboze i slabljenje kosti hiruškom intervnecijom u cilju lečenja osteomijelitisa. Osnovno je lečenje infekcije. Lečenje preloma kod osteomijelitisa je teško i često praćeno sa komoplikacijama, usporenim zarastanjem, nezarastanjem ili poremećajem rasta. U vreme preloma ima indikacija da se uradi debridman, sekvestrektomija i drenaža sa imobilizacijom uz antibiotsku terapiju. Imobilizacija je obično produžena. Spolnja fiksacija ima nesumnjivu prednost nad gipsanom imobilizacijom jer olakšava toaletu rane i mesta drenaže, a omogućava raniju aktivaciju i fizikalnu terapiju.
CEREBRALNA PARALIZA
Prelomi kod cerebralne paralize su retki ali zahtevaju specifičan pristup. Uglavnom su posledica pada ili neubičajene aktivnosti. Mogući su spontani prelomi. U tom slučaju je uzrok atrofija zbog inaktivnosti, nutritivni deficit i postojeća kontraktura zglobova. Prelom je povezan sa bolom i spazmom. Dijagnoza može biti otežana kod dece koja slabo sarađuju.
Cilj lečenja je uspostvaljanje stanja i aktivnosti pre preloma. Duge kosti bolesnika od cerebralne paralize zarastaju brzo sa obilnim kalusom, ali lečenje ipak može biti vrlo teško. Konzervativni tretman imobilizacijom vrlo lako može da se komplikuje oštećenjem kože zbog spasticiteta i slabe saradnje pacijenta. Zbog toga je neophodna pažljiva zaštita naročito isturenih delova imobilisanog ekstremiteta. Otvorena fiksacija preloma nogu sa intramedularnom fiksacijom vrelo često je indikovana naročito kod pokretnih pacijenta i dece sa niskim stepenom spsobnosti za saradnju. Korisna je dodatna imobilizacija gipsom i ortozom. U tom slučaju se mora imati na umu njihova umanjena sposobnost za postoperativnu rehabilitaciju. Kada se već radi hirurška repozicija uputno je korigovati kontrakture i olakšati simptome bolesti. Kod pacijenata vezanih za krevet dobro postavljena gipsana imobilizacija ili ortoza su sasvim dovoljne u lečenju preloma.
MIJELOMENINGOCELE
Prelomi kod mijelomeningocela nisu retki i dešavaju se uglavnom na nogama. Osteoporoza zbog paralize ili posle imobilizacija kod rekonstruktivnih hirurških intervenmcija može biti uzrok patoloških preloma. Deca sa mijelomeningocelom često dolaze sa otokom i lokalnim povišenjem temperature u predelu butine pa se često momisli na infekciju. Radiografijom se otklanja sumnja. Zarastanje je brzo i retke su pseudoatroze. Nepokretni pacijenti dozvoljavaju veći stepen slobode u lečenju preloma. Tolerišu se skraćenja i manje angulacije. Stabilne prelome ne treba imobilisati već ih samo podupreti jastučićima. Perkutane trakcije nose rizik od nekroze kože. Kada se nađu veće deformacije onda dolazi u obzir imobilizacija dobro postavljenim gipsom. Kod pokretnih pacijenta težiti idealnoj repoziciji i imobilzaciji u dobro postavljenom gipsu. Operativnu fiksaciju smanjiti na najmanju moguću meru jer je kod ovih pacijenta češća infekcija i maligna hipertermija
MIŠIĆNE DISTROFIJE
Mišićne distrofije mogu biti uzrok patoloških preloma zbog prateće osteoporoze koja je vrlo česta. Prelomi su retko dislocirani i zarastaju dobro. U lečenju posebno je važno da se osnovna bolest ne pogorša. Tretman je individualan. Cilj je da se postigne stabilnost preloma i da se zadrži maksimalna funkcija. Kod pokretnih pacijenta to podrazumeva agresivnu mobilizaciju kako bi se očuvala sposobnost hoda. Koristi se laki gips, a bolje rešenje je ortoza. Zaštitno stajanje, potpomognuto kretanje i fizikalna terapija su neophodni u očuvanju nezavisnog kretanja. Kod vrlo male dece koja nisu sposobna da sarađuju dozvoljeno je da se postavi gipsana imobilizacija bez oslonca ili trakcija.
ARTROGRIPOZA
Artrogripoza predisponira nastanak preloma zbog gracilnosti kostiju i smanjene apsorpicije udara zbog kontraktura. Većina preloma desi se u toku porođaja ili u periodu novorođenčeta. Terapija preloma je konzervativna, imobilizacijom. Zarastanje je dobro.
