Iščašenje lakta
Povreda i otok u predelu lakta zahteva ozbiljan pristup zbog mogućih velikih problema u postavljaju dijagnoze, zbog grešaka u lečenju, kontraktura i drugih posledica. Pri padu, po mehanizmu odbrane, deca se najčešće dočekuju na ispruženu ruku pri čemu se najčešće povređuju distalni deo podlaktice dok na područje lakta otpada oko 8% povreda1. Povrede lakta su mnogo češće kod dece nego kod odraslih, a naročito kod dečaka. Iščašenje lakta podrazumeva iščašenje obe kosti podlaktice pri čemu radioulnarni zglob najčešće ostaje nepovređen. Moguće su izolovana iščašenja glavice žbice (radiusa), a izolovana iščašenja lakatne kosti u dece nisu opisana.
Lakat je složen zglob jer povezuje tri kosti: donji okrajak ramenice sa gornjim okrajkom lakatne kosti i žbice. Čine ga tri smostalne zglobne celine: humeroulnarni, humeroradijalni i proksimalni radioulranrni zglob. Zglobna kapsula je zajednička. Pojačana je snažnim bočnim vezama: unutrašnja (lig. collaterale ulnare), spoljnom (lig. collaterale radiale). Veze polaze sa epikondila i račvaju se na prednji i zadnji krak. One onemogućavaju lateralna pomeranja podlaktice i ograničavaju prekomernu fleksiju i ekstenziju. Distalni radioulnarni zglob u fukcionalnom smislu dopunjava pokrete gornjeg spoja te indirektno ulazi u satav zgloba lakta. Na noviu humeroulanrnog zgloba (koga čini trochela humeri i incisura trochlearis) i humeroradijalnog zgloba (capitulum humeri i caput radii) vrše se pokreti savijanja i opružanja. Proksimalni radioulnarni zglob čine kružna zglobna površina glave žbice (circunferentio articularis) i usek lakatnice (incisura radialis ulnae) sa prstenastom vezom (ligementum anulare radii). Prstenasta veza kod odraslih fiksira čvrsto žbicu uz lakatnicu, a kod novorođenčeta je dosta labava i može da dozvoli iskakanje glave žbice. U ovom zglobu se odvijaju povreti rotacija galvice radiusa što omogućava pokrete pronacije i supinacije podlaktic. Glavnu stabilnost zglobu lakta daju kolateralni ligamenti i kapsula, a kosti daju stabilnost u punoj ekstenziji.
Distalna zglobna površina humerusa je rotirana unutra u horizontalnoj ravni za oko 5 stepeni.
Ugao nošenja je ugao koji zaklapa ispružena nadlaktica sa podlakticom. Njegove vrednosti variraju od 2 do 18 stpeni, a prosečna vrednost je oko 11 stepen. Uzrastom se ugao povećav. Kod dece su male razlike među polovima7. Nastaje zbog toga što osovina lakta nije vertikalna na osovinu nadlkatice niti na osovinu podlaktice već balago zakošena. Pri punom savijanju (flexio) osovina nadlaktice i podlaktice su paralelne.
Razvoj lakta je genetski određen. Kritični period je na kraju drugog meseca. Gro diferenciranja se desi do kraja 9 nedelje tako da je u tom periodu kompletno formiran lakat ali u preosalnom ili hrskavičavom obliku. Dalje se odvija rast i sazrevanje odnosno okoštavanje. Ovaj proces počinje u centralnom delu kosti i napredeluje ka krajevima. Osifikacioni proces počinje u dijafizama lakatne kosti, žbice i nadlaktice u isto vreme. Kapsula i ligamenti su formirani, ali su sve do rođenja nezreli. Na rođenju su kompletno formirane preosalne i artikularne strukture. Osifikacija je uznapredovala do ivica kapsule. Proces osifikacija pojedinih delova kosti je tačno određen uzrastom i formiran je atlas okoštavanja struktura oko lakta.
Osifikacija distalnog dela humerusa je hronološki određen proces. Kod devojčica se dešava ranije, a u nekim delovima kao što je olekranon i lateralni kondil razlika može biti 2 godine. Prvih 6 meseci života osifikacija distalne metafize humerusa je simetrična. Osifikacija lateralnog kondila se najčešće dešava pred godišnjicu rođenja mada može da se javi od 6 pa do 24 meseca. Osifikaciono jezgro je u početku sferično, a kasnije postaje hemisferično. Njegovom pojavom dolazi do prilagođavanja osifikacionih jezgara i zbog toga nastaje zakošenje lateralne metafize humerusa. U uzrastu od 5-6 godina razvija se prvo udubljenje na medijalnoj strani metafize, a zatim počinje osifikacija medijalnog epikondila. Kolotur (trochela) okoštava od 9 do 10 godina. U početku može biti sa mnogobrojnim centrima. Lateralni epikondil poslednji okoštava, najčešće u uzrastu od 10 godina. Počinje u obliku duguljastog jezgra, ali se brzo spaja sa lateralnim kondilom. Na kraju se glavica (capitulum), kolotur (trochlea) i lateralni epikondil spajaju u epifizarni centar. Medijalni epikondil je izvan zgloba i od epifizarnog centra (kompleksa) je odvojen metafizom. Dok se epifizarni centar spaja sa metafizom medijalni epikondil dugo ostaje odvojen spojnom hrskavicom.
Glava žbice (radius) okoštava u isto vreme kad i medijalni epikondil. U početku je osifikaciono jezgro eliptično, a kasnije se spljoštava. Od 12 godina postaje konkavno a to antotmski odgovara glavici (capitulum).
Na rođenju je progresivna osifikacija proksimalnog dela lakatne kosti (ulna) dostigala do polovine puta između kljunastog nastavka (processus coronoideus) i vraha olecranona. U uzrastu od 6-7 godina ona obuhvata 2/3 do ¾3/4 površine glavice humerusa. Preostali deo olecranona okoštava iz posebnog centra koji se pojavljuje od 6-7 godina kod devojčica odnosno 8-9 godina kod dečaka. Ovaj centar može imati epifizarni, intrartikularni i apofizarni ekstraartikularni deo i može da ostaje dugo odvojen. Spajanje proksimalne epifize žbice i epifize olecranona sa metafizom dešava se kada se i epifize distalnog dela humerusa spajaju sa metafizom a to je od 14 do 16 godina.
Lakat ima bogatu vaskularizaciju. Arterisjku mrežu lakta (rete articulare cubiti) grade grane nadlakatne arterije i povratne grane lakatne i žbične arterije. Ove grane se međusobno anastomoziraju na nivou lakta. Vene zgloba lakta prate arterije. Valja podsetiti da nema komunikacije između krvnih sudova metafize i sudova osifikacionih centara. Lateralni kondil humerusa vaskularizovan je preko sudova koji dolaze preko pripoja mekih tkiva naročito sa zadnje strane gde se pripaja ekstenzorna grupa mišića. Kolotur (trochlea) je u celini pokrivena zglobnom hrskavicom i nalazi se unutar kapsule. Njegova vaskularizacija je komlikovana. Sa unutrašnje strane prodiru krvni sudovi preko nezglobnog dela kriste, a lateralni deo ishranuju sudovi metafizae koji prodiru fizu i ulaze u jezgro sa spoljnje strane. Ovo može dovesti do stvaranja multipnih osifikacionih centara. Sve zglovne površine se nalaze unutar kapsule. Koronoidna, radijalna i fosa olekranona se nalaze unutar kapsule. Kapsula se pripaja distalno od koronoidnog i nastavka olekranona i distalno od prstenaste veze (lig. anulare), pa su oni kao i cela galva žbice unutar zgloba. Medijalni i lateralni epikondili su izvan zgloba. Kapsulu sa prednje strane pojačavaju vlakna koja su zategnuta pri ispružanju lakta i učvršćuju lakatnu kost uz nadlakatnu, a u hiperekstanziji premeštaju tačku oslonca na vrh olekranona i učestvuju u mehanizmu nastanka suprakondilarnih preloma.
Radiografska ispitivanja povreda u predelu lakta su komplikovana. Da bi se olakšalo ispitivanje neophodno je poznavati pojavu i promenu osifikacije epifiza tokom rasta. U standardna ispitivanja spadaju anteroposteriorno radiografisanje sa ispruženim laktom i lateralno snimanje sa savijenim laktom od 90 stepeni i podlakticom u neutralnom položaju. Kada je zbog povrede esktanzija bolna i nemoguća onda se koristi Jonesov položaj sa savijenim laktom i nadlakticom na ploči. Osnova linija na anteroposteriornoj radiografiji je osovina dijafize humerusa. Ona sa linijom koja prolazi kroz fizu lateralnog kondila zatvara ugao koji se označava kao Baumannov ugao (shema). Sa osovinom dijafize ulnarne kosti čini humero-ulnarni ugao, a sa linijom koja prolazi kroz metafizu humerusa (najispupčenije tačke) čini metafizo-dijafizarni ugao (shema). Oni se uglavnom koriste za određivanje ugla nošenja. Baumannov ugao se kostiti pre, a metafizo-dijafizarni posle zatvaranje fize lateralnog kondila. Lateralni snimak distalnog dela humerusa daje izgled kapi. Osovina dijafize humerusa sa osovinom laterlnog kondila fiziološki zaklapa ugao od 35 do 40 stepeni. Ukoliko se povuče linije duž prednje ivice humerusa (“prednja linija humerusa”) onda ona normalno preseca sredinu osifikacionog jezgra. (shema)
Iščašenja zgloba lakta u dece su retka. Najčešće se dešavaju u drugoj deceniji života i to kod muške dece. Neretko su udružena sa drugim povredama u predelu lakta kao što su otrgnuće (avulsio) medijalnog epikondila, zatim povreda proksimalnog dela radiusa i koronoidnog nastavka mada može da ih prati povreda i ostalih struktura lakta.
Klasifikacija se pravi prema položaju radioulnarnog zgloba u odnosu na humerus. Ona može biti zadnja, prednja, medijalna i lateralna. posteriorna može biti postero-medijalna i posterolateralna. U retkim slučajevima dolazi do kidanja proksimalnog radioulnarnog zgloba. U tom slučaju češće dolazi do razmicanja kostiju u anteroposteriornom i poprečnom pravcu, a ređe se ukrštaju.
Posteriorno iščašenje lakta
Majčešći mehanizam povređivanja je pad na ispruženu ruku sa abdukcijom. Pri tome ruka može biti u položaju hiperekstenzije ili blage fleskij. Rotacija podlaktice predisponira išašenje. Pri iščašenju dolazi do kidanja ulnarnog collateralnog ligamenta što uslovlajva valgusnu nestabilnost zgloba, a zatim do iskljiznuća gornjeg okrajka kostiju podlaktice pozadi i upolje. Tetiva bicepsa sliži kao oslonac za rotaciju i valgusnu devijaciju, a zajedno sa tricepsom fiksira podlakticu u iščašenom položaju. Kod nezrelog skeleta može doći do apofiziolize medijalnog epikondila.
Posteriorno iščašenje prati znatno oštećenje mekih tkiva. Kapsula je sa prednje strane pokidana, a sa zadnje stane odguljena od lateralnog kondila zajedno sa periostom. Sa unutrašnje strane stabilnost zgloba je oštećena ili kidanjem ulnarnog kolateralnog ligamenta ili avulzijom apofize medijalnog epikondila. Sa spoljnje stane najčešće je oštećen orbikularni ligament, a retko kolateralni ligament. Što se mišića tiče najčešće su povrde brahijalnog mišića i/ili rascep između pronatora koji se nalazi pozadi i brahialisa. Medianus i arterija leže neposredno preko humerusa u potkožnom tkivu i mogu biti povređeni.
Klinička slika je očigledna. Postoji deformacia u predelu lakta, sa otokom krvnim podlivom i poremećajem fukncije. Ruka je u položaju semifleksije. Pokret u laktu je redukovan ili blokiran. Poremećen je tropugao kojeg čine medijalni i lateralni epikondil i olekranon. Vrh olakranona je pomerne nazad i naviše. Ispred nje se nađe udubljenje (fosa) pokriveno kožom. Podlakitca je skraćena. Distalni zglobni okrajak nadlaktice se lako može napipati kao glatka površina napred u odnosu na zglob. Iščašenje dosta liči na ekstenzioni tip preloma ali je kod njega trpugao očuvan, otok veći, a ponekada se mogu naći krepitacije. Nije uputno tražiti kreitacije da bi se klinički potvrdile razlike između iščašenje i preloma zbog moguće povrede neurovaskularnih struktura.
Radiografija u dava pravca potvrđuje dijagnozu. Profilni snimak je informativniji. Zglob je poremećen i iščašen. Koronoidni nastavak leži pozadi u odnosu na humerus. Anteroposteriorni snimak može pokazati prepokrivanje (superpoziciju) distalnog humerusa sa psoroksimanlim delom ulne i olekranonom. Galva radijusa može biti naviše (proksimalno) i upolje (laterlno) pomerena. Uvek traba tražiti moguće odlome apofize medijalnog epikondila i udružene prelome koronoidnog nastavka i prelome u nivou vrata žbice.
Lečenje može biti zatvorenom redukcijom, a izuzetno retko operativno. Pre i posle repozicije obavezno treba uraditi neurološki pregled sa posebnim osvrtom na medianus. Postoji veći broj tehinika zatvorene redukcije. Razlikuju se da li se repozicija vrši sa savijenom ili ispruženim laktom. Uvek treba pokušati repoziciju sa upotrebom što manje sile. Pri tome se može podlaktica vući ili potiskivati sa gornje (proksimalne) strane na vrh olekranona. Koristili smo oba metoda, a najčešće smo radili u analgeziji sa pacijentom koji leži na leđima na stolu. Jednom rukom pridržavamo nadlakticu, a drugom lagano povlačimo polusavijenu ruku za podlakticu. Posle repozicije sledi imobilizacija u gipsu sa laktom u fleksiji od 90 stepeni u trajanju od 2 nedelje. Neki preporučuju ranu mobilizaciju, već posle 7 dana u cilju predupređenja ukočenja lakta, a drugi je izbegavaju jer rana mobilizacija nosi u sebi rizik od nestabilnosti lakta i ponovnog iščašenja. Otvorena repozicija je indikovana kada se zatvorenom repozicijom ne može postići zadovoljavajuća repozicija, kada se radi o otvorenom iščašenju, kada postoji prateća povreda arterije ili prelom koji zahteva operativno rešavanje.
Najčešća komplikacija iščašenja je smanjenje obima pokreta lakta Kontraktura je obično blaga i dobro se sanira fizikalnom terapijom. Pored toga se mogu desiti povrede nerava, krvnih sudova, zatim može da se desi miositis osifikans ili da dođe do ponovnog iščašenja (dislocatio recurans). Povrede ulnarnog nerva su na prvom mestu povreda nerava kod iščašenja lakta naročito kada je ono udruženo sa prelomom medijlanog epikondila. Najčešće su prolazne. Radijalni nerv je izuzetno povređen dok je povreda medianusa najozbiljnija ali na sreću i retka. Medianus najčešće biva uhvaćen u zglob pri repoziciji iščašenog lakta pogotovo kada je pokidan medijalni epikondil ili pronator teres. Pronacija i hiperekstanzija lakta pri repoziciji predisponiraju njegovo ukleštenje. Njegovo oslobađanje hirurškim putem nije sporno, a dalje posrtupanje zavisi od stepena oštećenja, vremena koje je prošlo od povrede i njegove očuvanosti distalno. U principu se radi oslobađanje nerva (liberacija) ili resekcija sa anastomozom. Medianus može biti “uhvaćen” kalusom na mestu povrede apofize medijalnog epikondila ili knikovan u prednjem delu zgloba između kolotura (trohlea) i olekranona. Povrede arterija kod iščašenja lakta su retke, a se češće dešavaju kod otvorenih povreda. Radi se o povredi brahialne, a retko o povredi ulnarne i radialne arterije. U dijagnostici se koristi klinički pregled koji potvrđuje ishemiju distalno i dopler. Ipak prisutvo pulsa distalno nije siguran dokaz da nije povređena arterija, pa je nakada potrebno uraditi angiografiju da bi se potvrdila ili isključila kompletna opstrukcija brahijalne arterije. Kada je artrija samo prikleštena dovoljno je samo njeno oslobađanje. Kod oštećenja zida ili potpunog prekida arterije, zbog oštešenja kolateralne cirkulacije iščašenjem i hematoma koji dalje oštećuje kolateralnu cirkulaciju, i pored dobrih rezultata koji se postižu običnim podvezivanjem arterije, preporučuje se rekonstrukcija ili reparacija arterije.
Myisitis ossificans predsatavlja osifikaciju unutar mišićnih omotača. U sonovi se nalazi povreda mišića. Na sreću je redak, a može biti praćen znatnim gubitkom pokreta u laktu. Treba ga razlikovati od heterotopične osifikacije koja predstavlja formiranja kostiju u kapsuli i ligamnetima, a ređe dovodi do ograničenja pokreta. Uzrok kalcifikacije unutra mišića je povreda mišića pri iščašenju i još verovatnije pri lečenju, pri manevru repozicije. Ko mogući faktori navode se hiperekstenzija lakta pri repoziciji, zatim preterano intenzivna fizikalna terapija i masaža. Kako lečenje resekcijom osifikata retko daje dobre rezultate najvažnija je prevencija. Ona podrazumeva blagovremenu i nežnu repoziciju iščašenog lakta u fleksiji, u sedaciji pa i u anesteziji, te postupna, nežna rahabilitacija.
Ponovljeno, rekurentno iščašenje je izuzetno retko. Mogući uzroci bi bili deficit prednjeg, koštanog dela zgloba (prosessus coronoideus), atrofija semilunarnog useka, labavost (laxitas) prednjeg dela kapslue ili slabost posteriornog lateralnog ligamenta koji se zajedno sa pripadajućom kapsulom neadekvatno pričvrsti za distalni deo humerusa. Velika količina hrskavice u tom delu zgloba dece ostavlja malo prostora za prirastanje i pričvršćenje otkinute kapsule, a zglobna tečnost ometa zarastanje (Osborne i Cotteril). Opisane su brojne operacije kojim se pokušava rešiti ponovljeno iščašenje. Dele se na operacije na kostima i operacije na mekim tkivima. Koštane procedure su usmerene na produbljivanju polumesečastog useka olekranona (incisura semilunaris olecrani)’Milch. Na mekim tkivima se vrši premeštanje tetive bicepsa na kljunasti nastavak (processus coronoideus), zatim reknstrukcija ligamenta medijalnog i lateralnog,a najrasprostranjeniji je metod reparacije lateralnog ligamenta i kapsule na posterolateralni deo glavice humerusa kako su to dali Osborne i Cotteril. Ovo je najjednostavnija operacija koja koriguje primarni patološki supstrat. Kod ponovljenih iščašenja lakta mogu se naći unutar zgloba slobodna tela koja polaze od otkinutih koštano-hrskavičnih delova zgloba.
Osteohondralni prelomi su retki kod iščašenja zgloba lakta, ali kod otvorenih repozicija treba uraditi i eksploraciju zgloba jer neprepoznati osteohondrolani odlom može biti uzrok lošeg rezultata lečenja iščašenja lakta. Ukoliko je iščašenje praćeno prelom vrata žbice (radius) onda postoji velika mogućnost da se razvije radioulnarna sinostoza.
Anteriorno iščašenje lakta
Po učetalosti vrlo retka, ali po komlikacijama vrlo značajna povreda. Uglavnom nastaje pri udarcu sa zadnje strane na savijeni lakat. Prate je opsežne povrede mekih tkiva. Kod mlađe dece može doći do otkidanja (avulsio) pripoja tricepsa sa olekranona. Opisani su slučajevi sa povredom brahialne arterije. Repozicija sa vrši sa svijenim laktom potiskujući podlaktici nazad, a imobiliše se u umerenoj ekstenziji.
Medijalno i lateralno iščašenje lakta
Ove povrede su izuzetno retke kod dece. Mogu biti kompletna ili nekompletna iščašenja. Kod nekomplenog lateralnog iščašenja semilunarni usek se zglobljava sa usekom (incisura) između glavice i kolotura (trohlea) nadlaktne kosti. U tom slučaju glava žbice prominira lateralno, sli su fleksija i ekstenzija normalne i mogu zavarati lekara da previdi povredu. Na profilnoj radiografiji lakat može izgledati redukovan. Kod kompletnog lateralnog iščašenja olekranon je potpuno lateralno i lakat izgleda proširen. Redukuje se trakcijom duž ruke a zatim medijalnim vraćanjem distalnog dela lakta. Medijalna iščašenja su koš ređa.
Divergentna iščašenja lakta
Divergentna iščašenja mogu biti transverzalna i anteroposteriorna. U transverzalnim iščašenjima radius izlazi lateralno a olekranon medijalno, a oba su proksimalno u odnosu na kondil nadlakatne kosti. Repozicija je laka i postiže se uzdužnim vučenjem (trakcijom) sa polusavijenim laktom uz međusobno približavanje (drugom rukom) lakatne kosti i žbice.
Iščašenje glavice radijusa
Izolovano iščašenje glave žbice (radius) je vrlo retko. Mnogi autori veruju da se radi o varijanti Motetggia-vog preloma kod koga je prelom u predelu gornjeg okrajka lakatne kosti prikriven i teško se dokazuje.
Mehanizam povređivanja je isti kao kod Moteggoa preloma. Izgleda ja povećana labavost ligamenata igra ulogu u nastanku ove povrede. To sugeriše čest nalaz povećane elstičnosti ligamenata kod dece sa iščašenjem glave radiusa i njena učestalost u uzrastu od 7 godina kada je elastičnost ligamenata najveća.
Dijagnostika
Deca dolaze na pregled zbog povrede i bola u predelu lakta. Klinički se može naći ispupčenje sa prednje strane lateralnog dela lakta koja prati otok i redukovana bolna pokretljivost. Radiografija potvrđuje iščašenje glavice. Međutim treba pre odluke o lečenju, a nikao u toku lečenja, razgraničiti urođena od traumatskih iščašenja. Anamnestički podaci mogu pmoći ali mogu biti nepouzdani. Dete sa urođenim iščašenjem može da padne i povredi lakat i da dođe sa kliničkim nalazom bolnog lakta. Sa druge strane moguće je da postoji od ranije trauma kojoj roditelji nisu pridvali značaj. Kongenitalno iščašenje karakteriše sledeći radiografski nala: (1) relativno kratka ulna ili dug radius, (2) hipolastičan ili čak odsutan kapitulum humerusa, (3) delimično defektna trohlea, (4) medijalni epikondil prominira, (5) zaobljena glavica radiusa sa produženim vratom i (6) pojave žleba u distalnom delu humerusa. Kako su slične promene moguće kod starih iščašenja treba uzeti u obzir i druge faktore koje idu u prilog urođenog iščašenja kao što su: obostranost promena, prisustvo drugih urođenih mana, pozitvna porodična anamneza, odsustvo podataka o traumi. Ne retko je potrebno uraditi artrografiju da bi se prikazao oblik glave žbice. Često je korisno je uraditi radiografiju drugog lakta.
Lečenje svežih povreda je zatvorenom redukcijom, manipulacijom i imobilizacijom u pojačanoj fleksiji i podlakticom u semipronaciji. Kada se repozicija ne može postići otvara se zglob i obično se nađe da je glavica prošla kroz kapsulu kao dugme kroz rupicu i da zbog toga nije bila moguća zatvorena repozicija. U zastarelim slučajevima (preko tri sedmice) neophodna je hirurška repozicija, a pre tog vremena treba pokušati otropedeski reponirati prelom, a u slučaju neuspeha pristupiti hirurškoj redukciji glavice i reknstrukciji anularnog ligamenta. Zastarele prelome neki autori operišu na isti način kao i zastarele Moteggia-eve prelome. Kod nelečenih slučajeva progresivno se smanjuje snaga i redukovan je obim pokreta.
Subluksacija glave radijusa
Incidenca
Subluksacija glave rediusa, kod nas odomaćen naziv pronacio doloroza, nije retka povred. Teško dati podatke o učestalosti jer se ne zna koliko se povreda reponira spontano, a koliko reponiraju lekari bez prijavljivanja. Javlja se kod dece uzrasta odojčeta pa do polaska u školu, a najčešće između 2 i 3 godine. Devojčice su češće pogođene (60-65%), a naročito leva ruka (70%).
Mehanizam povređivanja
Povreda nastaje iznenadnim povlačenjem deteta za ispruženu ruku pri posrtanju, padu ili presvlačenju pri čemu se glavica radiusa povlači naniže i zaglavljuje u ligamnetum anulare radi, a podlaktica ostaje fiksrana u položaju pronacije. Postoje neslaganja oko toga da li poluiščašenje nastaje u pronaciji ili supinaciji. Prevladava stav da je povreda nastaje u pronaciji. Kako se to dešava samo kod neke dece i to ponavljano i često uvrđeno je da postoje neki predisponirajući faktori. Jedan anatomski potvrđen faktor je različitost dijametara glavice radiusa. U položaju supinacije glavica radiusa se manjim dijametrom oslanja na ulnu, a u položaju pronacije većim. U početku teglenja je galvica u supinaciji. Povlačenjem glavica klizi kroz ligament a uvrtanjem i prelaskom u pronaciju glavica većim dijametrom dolazi u kontakt sa ulnom i u tom položaju se “zaglavi”. Pored građe proksimalnog okrajka radiusa posotji vrlo čest nalaz povećane labavosti ligamenata kako kod povređenog deteta tako i kod njegovih roditelja, pa bi se moglo zaključiti da je to jedan od predisponirajućih faktora.
Klinička slika
Dete dolazi lekaru sa polusavijenim laktom uz telo i podlakticom fiksiranom u pronaciji. Anamnestički se dobija podatak o iznenadnom povlačenju za podlakticu ili šaku posle čaga je dete zaplakalo, a uskoro posle toga se smirilo i nastavilo da se igra ali i da štedi ruku. Uspružanje a naročito supinacija podlaktice dovodi do plača. Nema krvnog podliva. Otok je diskretan. Moguće je naći osetljivost iznad glave radiusa.
Radiografski nalaz
Kada postoje klasična anamneza i klinički nalaz, radiografski nalaz nije potreban. Ako popstoji sumnja u pogledu dijagnoze onda treba uraditi radiografiju pre manipulacije. Radiografija više isključuje neka druga stanja ili povrede nego što potvrđuje subluksaciju.
Lečenje
Subluksacija se redukuje manipulacijom. Roditelj drži dete u krilu. Jednom rukom se pridržava dete za podlakticu a drugom lakat sa palcem iznad glave radiusa. Kratkim potezom se podlaktica dovodi u supinaciju, a zatim lakat u fleksiju pri čemu se vrši laki pritisak na glavicu radiusa. Obično se oseti, a ponekada i čuje repozicija u obliku tupog preskakanja. Posle toga se ruka lagano podigne u vis uz balage pokrete pro-supinacije. Dete obično zaplače ili se otima. Polse toga se ostavi roditeljima desetak minuta. Poželjno je da dete samo podigne povređenu ruku. Kada je redukcija dobra dete nastavlja da se igra i normalno koristi povređenu ruku. Posle nameštanja treba roditeljima objasniti mehanizam povređivanja i načian prevencije povrede. Kada je subluksacija trajala duže vreme (12 do 24 sata) oporavak nije tako brz. Radi provere dijagnoze treba uraditi radiografiju. Ukoliko su supinacija, fleksija i ekstenzija moguće do punog obima, radiografski nalaz uredan, a dete i dalje štedi ruku, onda se otpušta kući uz savet i preporuku za kontrolu sledeći dan. Postoiji pitanje imobilizacije kod ponovljenih subluksacije. Mi to nismo koristili iz prostog razloga što je njena efikasnost sumnjiva, prevencija isto tako efikasna, a uzrastom se stanje spontano sanira.
Neredukovanu subluksaciu nismo videli mada je opisana u literaturi. Rekurentne subluksacije se dešavaju do uzrasta od 4-5 godina kada se anularni ligament sam zategne i one iščeznu.
