Prelomi vratne kičme kod dece

Uvod

Povrede vratne kičme dece su retke. Teške su za dijagnostiku. Neurološke povrede mogu da se naći i pored odsustva morfološkog prikaza.Vratna kičma kod dece ispod osam godina biva češće povređena nego vratna kičma odraslih. Od 10 godina kosti vratne kičme dobijaju konfiguraciju vrlo sličnu konfiguraciji odraslih tako da se većina hrskavičavih linija gubi. Vratna kičma deteta odgovara funkcionalno na traumu na isti način kao i vratna kičma odraslih. Klinička slika i lečenje povrede vratne kičme do 10 godina se razlikuje od starijih uzrasta. Povrede vratne kičme udružene sa povredama kičmene moždine treba da leče tim stručnjaka različitog profila.

Specifičnosti građe i dijagnostike

Dete sa povređenom vratnom kičmom uvek predstavlja dijagnostički problem. Dete je obično uplašeno. Slabo sarađuje. Boli ga vrat. Povređeni obično dolazi u bolnicu sa imobilizacijom vrata, a ukoliko imobilizacija ne postoji a postoji sumnja na povredu vratne kičme, onda se ona odmah postavlja. Kod povređenog detata čak i kada je pri svesti i sarađuje i ne žali se na bol u vratu indikovana je imobilizacija vrata a tek tada lekar odlučuje da li je potrebna radiografija ili nije.

Radiografiji prethodi klinički pregled. Fizikalni pregled podrazumeva kompletan pregled od glave do pete uključujući sve sisteme. Glava i vrat trebaju pažljivo da se pregledaju, a naročito laceracije i abrazije. Palpacijom na vratu se utvrđuju osetljiva mesta. Utvrđuju se eventualni spazmi. Ulegnuća duž spinalnih nastavaka sugerišu povredu posteriornih ligamenata.

Radiografiju treba raditi kod povređene dece (naročito iz udesa ili kada postoji pad sa visine) koja imaju bol u vratu, kada postoji povreda glave i lica, kada postoji abrazija i laceracija, koja su intoksicirana, teško se koncentrišu ili se slabo prisećaju. Traumatski torticolis treba da pobudi sumnju na povredu vratne kičme. Povređena deca van svesti su uvek sumnjiva na povredu vratne kičme. Kada postoji klonus bez decerebracione ukočenosti kod dece sa zatvorenom povredom glave vrlo je verovatno da postoji povreda vratne kičme. Povreda u saobraćaju i bol u vratu najčešće su praćeni povredama vratna kičme.

Na rutinskoj radiografiji radi se lateralna, antero-posteriorna, dve kose i radiografija zuba (dens-a). Kod nestabilnih pacijenata radi se jadnostavno profilno snimanje na stolu iza koga sledi, kada to stanje dozvoli, kompletno ispitivanje^]. Dete sa bolom u vratu otežava ispitivanje i pozicioniranje radi preciznijeg snimanja. Kad god se dijagnostikuje povreda jednog dela vratne kičme uvek treba pažljivo pretraživati moguće povrede ostalog dela vrata jer kod dece postoji velika učestalost povrede na više nivoa Kada postoje indicije da povreda postoji, a rutinska radiografija ne potvrđuje nalaz, treba uraditi fleksiono-ekstenzionu profilnu radiografiju da bi se identifikovala povreda. Dijagnostiku otežava rezličit stepen osifikacije i prisustvo hrskavice rasta prešljenova. Poznavanje normalnog razvoje fiza olakšava tumačenje nalaza. Fize su glatke, regularne i imaju subhondralnu sklerotičnu liniju. Prelomi su neregularni, nemaju sklerozu i nalaze se na neubičajenom mestu. Dečji vrat je hipermobilan. Radiografija povređene vratne kičme kod dece može biti vrlo teška za interpretaciju, pa su moguće ozbiljne greške. Uz to ne postoji druga strana za poređenje nalaza. Veliki broj radiografija se uradi bez potrebe jer se na njima ne nalazi i nema patološkog nalaza. Kod 25% povreda vratne kičme radiografija ne potvrdi nalaz iako ga ima. Ipak radiografija služi kao osnovno dijagnostičko sredsvo kod povreda vratna kičme. Vrlo je važno temeljno pregledati radiografiju u celosti, a ne orijentisati se samo na početnu patologiju jer mogu da budu prisutne istovremeno mnogostruke (multipne) povrede Stepen povrede kosti se preciznije dijagnostikuje kompjuterizivanom tomografijom (CT). Ona ne služi za trijažu ali služi za proveravanje sumnjivih (suspektnih) radiografskih nalaza .  CT može da otkrije prikrivene (okultne) prelome na zadnjim elementima koji se jasno ne vide. Indikovana je kod svih preloma prvog vratnog pršljena. Trodimenzionalna rekonstrkcija je retko indikovana. Moguće su povrede kičmene moždine deteta bez radiografskih abnormalnosti naročito kod mlađe dece^]. U tim slučajevima kao i u drugim slučajevima povrede kičmene moždine, diskusa i drugih mekih delova kičme magnetna rezonanca (MR) ima značajno mesto u dijanostici povreda vratne kičme deteta

Pojedini delovi vratne kičme imaju svoje posebne specifičnosti. Atals je na rođenju sastavljen od tri osifikaciona centra: jedan prednji koji pripada telu prešljena i dva neuralna luka. Osifikaciono jezgro tela atlasa može biti bifidno, može biti odsutno na rođenju i mora da se javi do kraja prve godine. U retkim slučajevima može da nedostaje i tada pršljen biva zatvoren napred spajanjem neuralnih lukova. Zatvaranje neuralnih lukova pozadi se dešava do treće godine. (Shema 2088) Ponekada se zatvaranje odlaže, može da se pojavi nezavisni osifikacioni centar  ili da ostaje otvor tokom čitavog života. Ova stanja mogu da daju dijagnostičke probleme.

Sinhondroze izmađu neuralnih lukova i tela se najbolje prikazuju kroz otvorena usta. One se zatvaraju u uzrastu od sedam godina i ne treba da se brkaju sa prelomom. Asimilacija atlasa sa lobanjom kao i neke druge okcipitalne anomalije mogu dovesti do povećane osetljivosti kičmene moždine ka traumi ili kompromisu cirukacije arterije vertebralis. Ovi problemi se mogu javiti u moždanom stablu naročito pri Glisonovoj trakciji ili pri korekciji skolioze ili cevikalnih preloma.

Drugi cervikalni pršljen se razvija iz četiri osifikaciona centra: dva neuralna luka, telo i dens. Na radiografiji kroz otvorena usta se dens nalazi uklešten između neuralnih lukova. Naniže se spaja sinhondrozom sa telom. Između tela i lukova drugog pršljena postoji sinhondroza. Sve ove sinhondroze formiraju oblik slova H. Bazilarna epifiza densa može da se zadržava do 11-12 godina i može da oponaša nedislocirani prelom. Neuralni luci se spajaju sa telom drugog vratnog pršljena (axis) u uzrastu od tri do šest godina, pa preko šest godina nema epifiza ili sinhondroza u predelu ovog pršljena. Bifidni dens se može naći na rođenju i da se pogrešno smatra kao njegova povreda.

Donji vratni pršljenovi (C₃-C₇) osifikuju iz tri centra: telo i dva neuralna luka. Neuralni luci se zatvaraju u drugoj ili trećoj godini, a sa telom se spajaju od teće do šeste godine. Na profilnom snimku telo prešljena kod mlađe dece je klinastog oblika, a u uzrastu od 7 godina postaje kvadratno. Telo i neuralni luci se proširuju periostalnimn rastom. Telo pršljena na rođenju ima gornju i donju hrskavicu rasta koja je slična epifizi dugih kostiju. Klinički i eksperimetalno dolazi lakše do epifiziolize na krajevima tela nego do povrede izmađu tela i intervertebralnog diska. Apofizarni prsten se zatvara oko 25. godine, pa je povreda apofize (epifizioliza) moguća relativno dugo. Donja epifiza je osetljivija na povredu.

Vratna kičma je normalno najpokretljiviji deo kičme tako da je, naročito kod mlađe dece, teško razgraničiti normalnu od nenormalne pokretljivosti. Najpokretljivji deo je izmađu atlas-a i axis-a tako da se polovina ukupne rotacije obavlja na ovom nivou. Savijanja su relativno izdašna smo je hiperekstenzija ograničena dens-om. Subluksacija se javlja kada je fleskija preko 10⁰ na nivou C₁-C₂.  Atlantookcipitalni zglob kao i C₂-C₃ dozvoljavaju malu fleksiju i ekstenziju ali minimalnu rotaciju. Ralativno mobilni zglob C₁-C₂  nalazi se izmađu dva slabo pokretna zgloba što usmerava silu na atlantoaksijalni zglob i dovodi do velikog broja povreda na njegovm nivou. Razmak izmađu zadnje strane prednjeg dela atlasa i prednjeg dela densa normalno kod odraslih iznosi do 3 mm, a kod dece do 4 mm (mereno na sredini densa). Manje povećanje ove distalnce može da sugeriše da postoji povreda poprečnog ligamenta atlasa (lig. transversum atlantis). Najčešća pogreška u dijagnostici vratne kičme na radiografiji dolazi od hipermobilnosti C₂ i C₃ u položaju fleksije. U tom slučaju se najčešće postavi pogrešna dijagnoza subluksacije. Za razgraničenje patološke od pseudosubluksacije treba koristiti tri linije: jedna povezuje trnaste nastavka prva tri vratna pršljena i normalno čini blago savijenu liniju; druga je zadnje strana trećeg  vratnog pršljena a treća je zadnja strana prva dva vratna pršljena. One treba da budu u istoj liniji. U fleksiji i ekstenziji ove linije (druga i treća) se mimoilaze u okviru varijacija od jednog mm. Odsustvo povrede, klinički nalaz bez bola u vratu i bez ograničenja pokreta pomažu u dijagnostici ove varijecije. Gubitak vratne lordoze još uvek ne znači povredeu vratne kičme.

Incidenca povrede vratne kičme

Retke su povrede vratne kičme kod dece. Za razliku od odraslih kod njih su češće povrede gornjeg dela vratne kičme nego donjeg. Učestalost  povreda gornjeg dela vratne kičme kod dece predispoinira hipermobilan vrat i povećana labavost ligamenata vrata. Veća glava ima ulogu zamajca. Uzrastom se menjaju anatomske karakteristike i incidenca povreda. Kod dece su retke prateće neurološke povrede, a ako se dese imaju bolju prognozu. Mehanizam povreda se menja sa uzrastom. Uzrok povrede je pad i saobraćajni udes, a kod starije dece i sportske povrede. Retka je direktna povreda vratne kičme. Povrede vrata su vrlo često udružene sa drugim povredama glave i tela. O njima se mora voditi računa jer se one u tim slučajevima lako previde, a mogu biti vrlo opasne.