Posebne povrede vratne kičme
Neonatalne povrede
Porođajne i neonatalne povrede vratne kičme mogu biti teške i fatalne. Češće su pogođeni gornji delovi vratne kičme. Dešava se uglavnom kod karličnog porođaja mada može i kod porođaja glavom. Hiperekstenzija ploda inta uterino i karlična prezentacija pri porođaju predisponiraju povredeu vratne kičme i kičmene moždine. Na rođenju i tri meseca po rođenja dete ne može adekvatno da održava glavu. U tom periodu dete ne može da zaštiti vratnu kičmu i kičmenu moždinu od većeg uvrtanja (torzije) i zatezanja (trakcije). Nisu retke ove povrede u skolpu povreda maltretiranog deteta. Elastični ligamenti vratne kičme prevazilaze stepen elastičnosti moždine što može da dovede do veće povrede kičmene moždine bez evidentnih povreda skeleta. Skeletne povrede vratne kičme je teško radiografski prikazati u ovom uzrastu zbog velikog procenta hrskavice. Sa druge strane kičma može izgledati nomlana posle odstranjenje sile koja je izazvala povredu. Na moždini se mogu naći različite patološke promene: otok, laceracije, kongestija, lokalna malacija, hemoragija u parenhim, subduralno i suarahnoidalno. Na ovojnici se može naći cepanje meningea, a na nervima povreda njihovih korenova.
O povredi vratne kičme treba uvek razmišljati kada postoji težak porođaj, kada je novoriđenče mlitavo od rođenja. U početku se nalazi flakcidna paraliza sa arefleksijom iza koje sledi hiperrefleksija. Kod teške paralize plexus brachialis treba pomisliti i na povredu vratne kičme.
Dijagnostika povreda povreda vratne kičme se vrši radiografijom na standardan način u dva pravca, a kada postoji nesrazmer između kliničkog i radiografskog nalaza onda se radi radiografija u fleksiji i ekstenziji. Sledeća metoda u dijagnostici povreda je CT. MR je najinforamtivnija i najbolja dijagnostička procedura kod povreda vratne kičme novorođenčadi. Ona ima i neke slabosti kao što su potrebno (duže) vreme za snimanje i slaba rezolucija kostiju. Zbog toga se često rade i CT i MR.
Lečenje je usmereno na neoperativne metode. Početno lečenje je pozicioniranje u krevetu sa podupiranjem vrata. Kasnije se lečenje nastavlja gipsom ili cervikotorakalnom ortozom. Zarastanje koštanih povreda obično je brzo i kompletno.
Atlantooccipitalne povrede
One mogu nastati tokom porođaja ili u sklopu opsežne tupe povrede i vrlo često su smrtonosne zbog povrede vratne kičm]. Zbog moguće spontane repozicije mnoge se i ne otkriju u početku. Najbolji način za dijagnostiku ovih povreda je Powersov odnos. Kada postoji ozbiljna sumnja, a radiografija ne ptvrđuje nalaz može da se uradi blaga trakcija za glavu i da se na radiografiji utvrdi da postoji neubičajen razmak izmađu lobanje i atlasa.
Lečenje se satoji od pažljive repozicije i minimalne trakcije. Ne smije se previše razmaknuti mesto povrede. Halo fiksacija praćena kasnijom posteriornom atlanto-occipitalnom fuzijom spada u definitvno zbrinjavanje. Postoperativno se vrat imobiliše u halo guipsu tokom 3 do 4 meseca.
Hronična atalnato-occipitalna nestabilnost teško se dijagnostikuje, uglavnom na CT-u.
Prelomi atlasa
Prelomi prstena atlasa ili Jeffersonovi prelomi su vrlo retki kod dece . Na njih dolazi oko 5% svih cervikalnih preloma dece. Nastaju pod silom aksijalnog, kompresivnog opterćenja koja se sa glave preko potiljačnih kondila (occipitalis) prenosi na prsten atlasa. Prelom se može desiti kroz lateralne mase ili kroz sinhondrozu. Radiografija može u nekim slučajevima da prikaže prelome, ali je CT neuporedivo korisnija u dijagnostici i praćenju. Lečenje se sastoji od gipsane imobilizacije Minervom ili halo imobilizacije tokom 3 do 4 meseca. Operacija je retko indikovana radi stabilizacije preloma.
Povrede na nivou altantoaksijalnog dela
Dešavaju se većinom kod starije dece, a naročito kod dece sa labavim ligamentima, sa koštanim displazijama i juvenilnim reumatizmom. Na ovom delu se dešavaju tri vrste povreda: povreda ligamenata, rotatorna subluksacija i epifiziolize dens epistrofeusa. Stabilnost ovog zgloba zavisi prvenstveno od ligamenata koji štite zglobove i uz to dozvoljavaju izuzetnu pokretljivost. Osnovni pokreti su rotacija, fleksija i ekstenzija. U zglobu se dešava izvesan stepen vertikalnog klizanja i lateralnog savijanja. Oko 50% rotacije vrata dešava se na nivou ovog zgloba. Rotacijiom se smanjuje slobodan kanal koji istovremeno prolazi kroz oba vratna pršljenova. Širina otvora atlasa je znatno veća u poređenju sa širinom ostalih pršljenova što omogućava bezbednu rotaciju i izvesan stepen iščašenja bez povrede produžene kičmene moždine. Vertebralne arterije su fiksirane u otvorima na pobočnim stranama (foramen transversarium) i mogu biti komprimovane u ekstremnim pokretima ili iščašenjima i biti uzrok sihemije nervnog tkiva.
Inicijalna radiografija je usmerena na utvrđivanje atlanto-aksijalne nestabilnosti. U tom cilju radi se prava profilna radiografija, a zatim profilna radiografija sa fleksijom i ekstenzijom. Steelova trijada olakšava precizniju dijagnostiku povreda
Traumatska povreda ligamenata
Svako pomeranje prvog i drugog vratnog pršljena preko 4,5 mm u dece sugeriše povredu ligamenata atlanto-aksijalnog zgloba, naročito kada postoji podatak o povredi. Izolovana povreda ligamentum transversum atlantis i akutna atlanto-aksijalna nestabilnost su retki kod (fizički) normalne dece. Hronična (A-A) nestabilnost često se nalazi kod dece sa reumatoidnim artritisom, kod Downovog, Reiterovog i Larsenovog sindroma kao i kod mukoplisaharidoza, multipne epifizarne displazije, ahondroplazije, Klippel-File, Apertovog sindroma i dr. Kod ove dece postoji povećeni rizik od neurološkog poremećaja i kod relativno male traume. Kod prednjih luksacija bez povreda densa postoji veći rizik od neurološkog oštećenja.
Lečenje akutnih povreda je uglavnom hirurško. Sastoji se od pažljive repozicije u ekstenziji i stabilizaciji na nipvu C1 i C2 posle koje sledi imobilizacija Minervom ili halo imobilizacijom 8 do 12 nedelja. Nakon lečenja stabilnost vrata se proverava profilnom radiografijom u fleksiji i ekstenziji. Kod hronične nestabilnosti sa većim pomeranjem (preko 10 mm) ili kada postoji neurološki ispad indikovana je hirurška stabilizacija.
Atlanto-aksijalno rotatorno iščašenje
Ono može relativno često biti uzrok akutne krivošije (torticollis) kod dece. Stanje može da nastane «spontano», često posle beznačajne povrede, ali je stvarni uzrok nepoznat. Češće se javlja tokom infekcije gornjih respiratornih puteva. Obično se dete budi sa ukočenim vratom. Obično prolazi za 7 dana bez lečenja, a retko se nastavlja kao atlantoaxialna rotatorna fiksacija ili atlantoaxialno iščašenje. Klinička slika je slika torikolisa. Neurološki deficit je redak, mada je moguć i letalan ishod.
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i kliničkog nalaza. «Obična» radiografija, AP kroz otvorena usta i profilna, nije od velike koristi (mada je treba raditi) jer je teško pozicioniranje deteta sa bolom i teška interpretacija. Kineradiografija potvrđuje (kada prođe akutna faza bola) da se atlas i axis pokreću kao celina. Ona je praćena velikim zračenjem. CT je isključila kineradiografiju i smatra se da je dijagnostičko sredstvo izbora za ovu vrstu povrede].
Postoje četiri tipa atlanto-aksijalnog rotatornog iščašenja:
I tip: jednostavni rotatorni deplasman bez prednjeg pomeranja prvog vratnog pršljena. Najčešći je kod dece i po pravliu je benigna lezija. Terapijski pristup je praćenje. Može da se dati Šancova meka kragna i analgetika. Kada stanje ne popušta ili se održava nakon 7 dana zauzima se agresivnioji stav: pacijent se stavlja u krevet, postavlja se trakcija preko lobanje, a ordiniraju se miorelaksansi i analgetici. Kada nema prednjeg pomeranja moguće je samo da se stavi Phuladelphia kragna i analgetika.
II tip: rotatorni deplasman sa prednjim pomeranjem do 5 mm. One je opasniji i zahteva oprezniji pristupi lečenje. Vrši se postupna redukcija ekstenzijom preko lobanje, a zatim se nastavlja imobilizacija u Minerva gipsu 6 nedelja (do zarastanja ligementa). Kasnije se sa njima pažljivo postupa zbog moguće kontinuirane atlantoaksijalne nestabilnosti.
III tip: rotatorni deplasman sa prednjim pomeranjme preko 5 mm.
IV tip: rotatorni deplasman sa zadnjim pomeranjem.
Oblici III i IV su retki kod dece, ali su često praćeni neurološkim ispadom ili čak mogu biti smrtonosni pa zahtevaju pažljiv pristup i lečenje.
Kada postoji neurološki ispad, kada neije moguće uraditi repoziciju ili kada stanje dislokacije traje (duže od tri meseca) za dobru stabilizaciju potrebno je uraditi repoziciju i atlanto-aksijalnu fuziju.
Prelomi dens epistropheusa
Ovi prelomi su najčešći među prelomima vratne kičme kod dece. Na njih otpada 10% vratnih prekoma. Obično se dešavaju u uzrastu od četiri godine. U suštini se radi o vrsti epifiziolize. Dens je spojen sa telom preko sinhondroze (dakle nije prava fiza) i ona se zatvara mnogo ranije nego normalna fiza. Povrede se dešavaju pod dejstvom jake sile: u saobraćaju, pri padu sa visine i često su udružene sa povredama glave i lica. Mogu da se nađu i kod manjih povreda glave. Kod dece ispod 4 godine moguće je da manja sila dovede do povrede densa.
Kod dece se nalazi bol i osetljivost u vratu. Deca ne dozvoljavaju (ekstenziju) da im se ispravi vrat. Obično slikom dominira povreda lica. Neurološki ispad se retko nalazi. Dešava se da se ta povreda prenebregne zbog odsustva impresivnih znakova i simptoma. Iako je anteroposteriorna radiografija od male koristi redovno se radi AP i profilno snimanje. Na profilu se vidi da postoji prednji deplasman, obično više od 50% njegove širine, a da je dens nagnut posteriorno. CT i MR su neuporedivo korisnije od ostalih metoda. Kod pacijenata sa neurološkim ispadima MR može preciznije da prikaže pomeranje pršljena što dovodi do rastezanja moždine preko atlantookcipitalnog spoja.
Neka stanja otežavaju dijagnostikui kao što su kongenitalni i razvojni problemi vrata: spondiloeopifizarna displazija, Morquio, osteogenesis imperfecta, neurofibromatoza, Davisov sindrom i drugi.
Meka tkiva i periost omogućavaju lakšu repoziciju i stabilizaciju u ekstenziji i rano formiranje kalusa.
Lečenje preloma dens epistofeusa kod dece obično je uspešno i obično nije potrebnmo operativnio lečenje. Kod alutne povrede radi se repozicija. Pacijent ležei na leđima. Vrat se postupno dvodi u ekstenziju. Kada se na ovaj nečin ne može postići repozicija postavlja se ekstenzije preko glave. Posle repozicije vrat se imobiliše halo trakcijom ili u Minervom gipsu. Vreme zarastanja je 6 nedelja do 3 medseca. U početnoj fazi lečenja se pravi stalna neurološka kontrola. Po skidanju imobilizacije pravi se radiografksa kontrola u fleksiji i esktenziji. Ako je lečenje započeto na vreme nesrastanje je izuzetno retko.
Kod dece su retke komplikacije kod ovih povreda. Po pravilu nema poremećaja rasta. Prognoza je neuporedivo bolja nego kod odraslih.
Spondilolisteza C2 (Hangmanovi prelomi)
Bilateralna spondilolisteza ili prelom pedikula C2 je izuzetno retka povreda kod dece Mehanizam povrede je hiperekstenzija i aksijalno opterećenje. Uglavnom se dešava kod pada sa veilke visine ili u saobraćajniom nesrećama. Često ga prate povrede glave i lica. Redak je neurološki ispad CT najbolje definiše i stepen preloma i pomeranja. Kod pomeranja manjih od 3 mm dovoljna je samo imobilizacija. Kod pomeranja preko 3 mm radi se repozicija pažljivom manipulacijom, a održanje halo trakcijom ili Minervom dva do tri meseca. Hirurgija je indikovana samo za slučajeve odloženog zarastanja sa nestabilnošću ili za one koji neće da zarastu.
Povrede ostalog dela vratne kičme
Kod mlađe dece ove povrede su retke, a kod dece preko 8 godina učestalost je kao i kod odraslih. Mogu se podeliti na prelome sa dislokacijom, rasprskavajuće, kompresivne prelome, povrede posteriornih ligamenata, unlateralne i bilateralne dislokacije i unilateralne i bilateralne prelome na nivou zglobnih nastavaka.
Najčešći su prelomi sa dislokacijom. Nastaju pod dejstvom jake sile. Za dijagnozu je potrebno uraditi MR da bi se utvrdile povrede kostiju i moždine. Tretman podrazumeva repoziciju i stabilizaciju.
Rasprakvajući prelomi nastaju aksijalnim pritiskom na pršljenove, najčešće u položaju lake fleksije. Sliku karakteriše prednji deplasman prednjeg dela tela- «prelomi u obliku suze». Zadnji deo tela može u tom slučaju da se pomeri posteriorno u kanal i da dovede do neurološke povrede. Za dijagnostiku ovih povreda preporučuje se CT i MR. Leči se pažljivom, halo redukcijom iza koje sledi halo imobilizacija 2 do 3 meseca. Ako i pored repozicije postoji neurološki ispad indikovana je prednja dekompresija sa odstranjenjem nazad potisnutih odlomaka. Operacija se završava osteoplastikom. Kada postoji prednji rasprskvajući prelom udružen sa značajnom nestabilnosti posteriornog ligamenta radi se posteriorna stabilizacija.
Kompresivni prelomi su retki kod dece. Nastaju u fleksiji bez značajnog rotatornog ili osovinskog opterećenja. Posteriorni ligament i posteriorni deo prešljena najčešće nisu povređeni i nema protruzije diska ili koštanih delova prema moždini pa prema tome nema i neuroloških ispada. Teško se dijagnostikuju jer radiografski nalaz diskretan, a telo pršljena dece i normalno ima napred klinast oblik. Leči se imobilizacijom vrata tokom 2 do 4 meseca. Hirurško lečenje obično nije potrebno.
Unilateralne ili bilateralne dislokacije na nivou artikularnih nastavaka nastaju usled fleksionih i rotatornih sila. One (dislokacije) mogu biti praćene prelomom nastavaka. Dislokacije i prelomi mogu dovesti do kompresije nerava pa i do povrede kičmene moždine. U lečenju je potrebno uraditi redukciju halo trakcijom. Pacijant treba da bude sediran. Vrat je u početku blago savijen. Repozicija se potvrđuje profilnom radiografijom. Kada je repozicija postignuta vrat se ispravlja (ekstenzija). Bilateralne dislokacije su nestabilne i sa velikim rizikom od neuroloških oštećenja. Rapozicija je ista kao i kod unulateralnih uz redovno praćenje neurološkog stanja. Posle repozicije postavlja se halo gips imobilizacija 2 do 3 meseca. Kada repozicija ne može da se uradi iz bilo kog razloga traba uraditi otvorenu repoziciju sa fuzijom i stabilizacijom.U ovom slučaju lečenje se nastavlja gipsanom halo imobilizacijomn tokom 2 do 4 meseca.
Subluksacije na nivou C2-C3 se teško dijagnostikuju. Za definitivnu dijagnozu je najčešće potrebno vreme. Potrebno je upoređivati radiografiju sa anamnezom i kliničkim nalazom. Subluksacija je verovatnija ako je dete pretrpilo povredu posle koje je nastupio bol, spazam, ograničena pokretljivost i osetljivost. Ako simptomi perzistiraju i pored odgovaraujuće terapije onda postoji sumnja na ozbiljnu povredu. Radiografija može biti indirektna i neprecizna. Može da se potvrdi subluksacija ali može da se nađe osifikacija posteriornog longitudinalnog ligamenta, avulzione frakture procesus spinozusa, lordoza vrata i dr. U dijagnozu treba često uključiti MR radi prikazivanja stanja kičmene moždine. Tretman uključuje pažljivu repoziciju i stabilizaciju kičme.
Povrede ispod C3 kod dece su ređe. Verovatno je to u vezi sa građom vratne kičme dece koja je više hrkavična i lakše preraspodeli silu, elastičnija je, mobilnija, a i teže se uradi radiografska verifikacija povreda. Povrede se uglavnom dešavaju kod starije dece. Hiperekstenzione povrede, naročito donjeg dela vratne kičme mogu dovesti do povrede hrskavice rasta pršljena. Mnoge ozbiljne povrede ispod C3 su praćene povredama ligamenata i ne prepoznaju se u početku. Zbog sekundarnih promena kasnija repozicija postaje teža pa su u sumnjivim slučajevima uputne periodične kontrole. Korisno je da dete nosi zaštitnu ortozu sve dok se ne isključi povreda.
Povreda posteriornih ligamenata nastaje pri fleksiji. Kad je fleksija udružena sa rotacijom nastaje cepanje ligamenta i kapsula zadnjih zglobova. Čista povreda ligamenata je retka i nije praćena neurološkim povredama. Ukoliko postoji nestabilnost što se manifestuje angulacijom izmađu pršljenova većom od 110 indikuje se imobilizacija, a veća nestabilnost leči se posteriornom fuzijom.
Spondiloliza i spondilolisteza donjih vratnih pršljenova su opisani kod dece i omladine. Mnogi smatraju da su kongenitalnog porekla, a ostali da je u pitanju neprepoznata trauma. U većini slučajeva je stabilna promena, a retko je postoj prednji deplasman. Lečenje je kao kod odraslih.
Hirurška stabilizacija vratne kičme kod dece
Hirurgija vratne kičme se malo razlikuje od hirurgije odraslih. Pršljeni deteta se spajaju lakše i potrebno je ispreparisati samo deo koji će učestovati u fuziji kako ne bi došlo do neželjenog spajanja i izvan tog mesta. Ne preporučuje se homologni kalem (graft) već autologni. Prednja fuzija, naročito kod mlađe dece se ne preporučuje. Laminektomija kod dece je retko indikovana i često kasnije dovodi do kifize.
Imobilizacija povreda vratne kičme kod dece
Postoji veći broj sredstava koje služe za imobilizaciju vratne kičme. Mogu biti rigidna i meka. Ni jedno sredsvo ne imobiliše kičmu potpuno već dozvoljava različit stepen pokreta. Velika opasnost od dodatnog pomeranja i pogoršanja povređene kičme dolazi tokom reanimacije povređenog deteta. Zbog toga neki autori preporučuju da se kod trumatizovane dece sa sumnjivom nestabilnom povredom vratne kičme, intubacija vrši nazotrahealnim putem ili čak preko krikotiroidotomije kako bi se izbaglo povlačenje za vrat i pogoršanje povrede. Kod manje dece zbog većeg AP promera glave od grudnog koša može pri postavljanju deteta na leđa da dođe do stvaranja kifoze vrata i pomeranja gornjeg dela vrata, na niovu nestbilnog preloma, napred. Zbog toga se kod dece ispod 6 godina preporučuje stavljanje podmetača debljine od dva do četiri cm ipod ramena. Na taj način se predupređuju pogoršanja, redukuju neke povrede, ali se i teže dijagnostikuju povrede vrata u tom položaju.
Gipsana imobilizacija, Minerva, je odlično sredstvo za imobilizaciju povreda vratne kičme kod dece. Sredstva za halo trakciju se koriste kod mlađe dece, a kod starije dece se koriste halo klinovi za trakciju. Klinovi se postavljaju anterolateralno i posterolateralno, okomito na kost. Za njihovo postavljanje mora biti određena debljina kostiju lobanje.