Prelom grudne i slabinske kičme
Uvod
Ove povrede su još ređe od povreda vtane kičme. Za njihov nastanak je potrebna velika sila. Zbog toga postoji vrlo često udruženost sa drugim koštanim ili visceralnim povredama. U anatomskom smislu povrede se dele na povrede grudne i lumbalne kičme. Praktično se može posmatrati ovaj deo kičme kao trakolumbalna celina ili spoj. Neki ovaj termin vezuju samo za Th12 i L1. Povreda grudne kičme se češće dešava u prvoj deceniji života. Najčešeće se dešavaju kod saobraćajnih povreda. Mogu biti u sklopu maltretiranja dece. U drugoj deceniji života češće se povređuje torakolumbalni spoj u užem smislu. Povrede se uglavom se dešavaju u saobraćaju i u sportu.
Neurološke povrede koje prate povrede toralolumbalne kičme u širem smsilu nalaze se u oko 50% povređenih. Dominiraju nekompletne povrede.
Anatomija (Specifičnost građe)
Dečja kičma je elastičnijai fleksibilnija. Rast pršljena se jednako odvija na gornjoj i donjoj apofizi. Apofize su šire periferno nego centralno i zbog toga imaju prstenast izgled. One liče na epifize dugih kostiju. Kičma deteta raste. Ima dobro mineralizovane kosti. Što je dete mlađe to mu je vaća sposobnost remodelacije pršljenova. Vakularizacija pršljena je bolja. Zarastenje kosti dobro, a nadoknada spoljoštenja ubrzanim rastom postoji. Radi se o nezrelom skeletu. Njegova specifičnost proizilazi iz specifičnosti građe dečje kosti, a ona je promenjiva i u vezi je sa uzrastom. Određenim redom se pojavljuju i rastu osifikacioni centri. I ovaj deo kičme ima više hrskavice nego kičma odralsih. Ligamenti su elastičniji. Mišići su manji. Međupršljenski diskusi su zdravi i jedri. Zahvaljujući građi dete ima povećenu elastičnost, znatno veću kompresivnost i rastegljivost nego kičma odraslih. To uslovaljava određene povrede moždine bez radiografske verifikacije povrede kičme. Biomehanika se takođe menja uzrastom; u uzrastu od 10 godina ona se približava u tom smislu kičmi odraslih. Apofize se pojavljuju na periferiji u uzrastu od 8 do 12 godine, a spajaju se sa telom od 21 godine. Sve ovo utiče na specifičnost traumatizma kičme u dečjem uzrastu. Iz specifične građe proizilaze i dijagnostički problemi. Sve ovo nameće specifičan, u osnovi konzervativni pristup lečenju povreda torakolumbalne kičme. U tretmanu torakalne i lumbalne kičme dece za racionalan pristup treba iamti na umu tri stuba
Incidenca
Povrede torakolumbalne kičme kod dece su izuzetno retke i iznose par procenata svih spinalnih povreda]. Česte su u saobraćajnim udesima, pri padu, u sportu ili u sklopu maltretiranja dece. Uglavnom su registrovane značajnije povrede, a veliki broj manjih povreda se i ne rgistruje pa je teško reći koliko iznosi prava incidenca. Kad god postoje multipne povrede treba potražiti i povrede torakolumbalne kičme. Dete je reativno elastičnije od odraslih pa se sila prenosi kroz mnoge segmente kičme i može da dovede do mnogobrojnih preloma kičme. Sa druge strane i bezopasne povrede torakolumbalne kičme mogu biti praćene ozbiljnim povredama abdomena, slezine, jetre, karlice, urinarnog trtakta, grudnog koša i dr.
Mehanizam povređivanja
Sila koja izazaiva povredu je najčešeće fleksiona. Ona može da se kombinuje sa silama kompresije, distrakcije i cepanja. Ekstenzione povrede su izuzetno retke.
Kompresija
Kompresija je u osnovi ovog mehanizma povređivanja. Kompresivne povrede kod dece su češće nego druge. Što je dete mlađe to je međupršljenski disk otporniji na kompresiju od tela pršljena i češće dolazi do povrede tela pršljena. Ove povrede su najčešće na torakolumbalnom prelazu.
Distrakcija i cepanje
Ovaj mehanizam povređivanja nije tako čest kod dece. Javlja se kod jakih sila. Dovodi do cepanja kroz hrskavicu apofiza.
Klizanje vertebralne apofize
Povreda se dešava kod dizača tegova, gimnastičara i bacanja lopatom. Prvenstveno se dešava na nivou lumbalnih pršljenova, naročito u fazi brzog rasta. Najčešće se pogrešno dijagnostikuje kao diskus hernia. Klinički liči na centralnu hernijaciju. Čest je neurološki ispad, mišićna slabost i odsustvo refleksa. Obično je udružena sa Scheuermann-ovom i Schmorl-ovom hernijom što sugeriše da prethodna stanja oslabe ivice i dovode do klizanja apofize. Radiogafijom se nalazi mali koštani fragment u kičmenom kanalu (ivica apofize) i velika prednja ekstraduralna impresija ili kompletni blok od protruzije diska. Dijagnoza se najbolje potvrđuje CT i MR. Lečenje je hirurško: laminektmija i dekompresija uz odstranjenje diska i koštanog fragmenta.
Neurološke povrede
Kičma je kod dece elastičnija nego kičmena moždina. Što je dete mlađe ova disproporcija je veća. Zbog toga se naročito kod mlađe dece često nalaze značajne povrede kičmene moždine bez primetnih radiografskih povreda kičme (SCIWORA). Dijagnoza se postavlja klinički, a potvrđuje MR. Postoje dva vrha povećene učestalosti: jedan je kod mlađe dece a drugi kod omladine. Povreda je kod mlađe dece obično na cervikotrohanteričnom spoju i takva paraplegija je najčešće trajna. Kod omladine je neurološki deficit nekompletan i najčešće prolazan. Neurološke povrede se klasifikuju kao primarne i sekundarne. Primarne povrede nastaju usled direktne traume. Mogu da nastanu usled kontuzije, rastezanja, kompresije i laceracije. Kontuzione povrede su najčešće i imaju lošu prognozu. Kompresije mogu biti primarne, direktnom neuralnom povredom ili sekundarne, promenom vakularizacije i ishemijom. Postoje i kasne paraplegije koje nastaju dva sata do četiri dana od povrede. Najverovatnije nastaju kao vaskularni inzult kičmene moždine. Lokacija je u srednjem delu grudne kičme. Obično prate udare u grudi i trbuh koji su praćeni šokom i dubokom hipotenzijom. Često se nalaze povrede parenhimnih organa, slezine, njeno prskanje (ruptura) i krvarenje u trbuh ili retroperitonealno. Stepen oštećenje se potvrđuje MR. U ovom slučaju laminektomija nije indikovana i može pogoršati stanje.
Povrede kičme, natočito kod starije dece su najčešće uzrok ili idu udružene sa neurološkim oštećenjima. Frakture-dislokacije kičme su najčešći uzrok povrede spinalne moždine. Najčešće se dešavaju na torakolumbalnom. Povrede kosti se utvrđuju radiografski.
Klinička slika
Klinička slika deteta sa povredom kičme nije jednostavna. Postoji mnogo problema koji mogu dovesti do dijagnostičkih promašaja. Povređeno dete slabo sarađuje. Skolno je preterivanju ili skrivanju. Neprecizno daje podatke. Svest može biti poremećena do kome. Zbog toga se nameće neophodnost istematskog i pažljivog pregledanja povređenog deteta. Najozbiljnija greška je previđanje paralize. Postojenje paralize i njena proširenost teško je utvrditi kod deteta koje ne sarađuje. Kod komatozne, kod dece koja ne sarađuju i kod svih pacijenata koji imaju znajačne povrede treba smatrati da imaju povrede kičme sve dok se ne dokaže suprotno. Mogu biti potrebni ponavljani pregledi i opservacija tokom dužeg vremena da bi se utvrdilo pravo neurološko stanje deteta. Nročito je ovo značajno kod porođajnih povreda i povreda novorođenčeta. Kod starije dece se nalazi bol i osetljivost kičme. Nemogućnost hoda, mlitavost ili spazam mišića su često prisutni. Uvek se pregleda celo dete. Ponavljani pregledi su najbolja zaštita i pacijenta i lekara. Svakog pacijenta sa povredom kičme treba pažljivo neurološki pregledati i utvrditi stepen i proširenost neuro-lezije.
Radiografki nalaz
Radiografski nalaz zavisi od mehanizma povređivanja, tipa i stepena povrede. Radiografski pregled počinje AP i profilnom radiografijom. Pretražianje snimka mora biti pažljivo. Treba uočiti promenu visine pršljena, interpedikularno proširenje ili nesimatriju procesus spinosisa. Kompresioni prelomi mogu pokazivati različit stepen kompresije pršljena, od blagog spoljoštenja do značajnih, klinastih promena. Kod manje dece se mogu naći vaskularne uzure sa prednje i zadnje strane tela pršljena i da se uz prisutvo traume protumače kao prelomi. Retko se viđa jasna prelomna linija kod dece pre puberteta. Avulzioni prelomi se viđaju kod omladine. Kod većih sila može doći do utiskivanja diska u telo pršljena što daje izgled Schmorlovih hernija naročito na torakolumbalnom prelazu U svim nejasnim slučajevima ( a uglavnom su takvi) traba uraditi CT I MR. MR daje najbolje informacije o povredi moždine, stanju kanala, intervertebralnog diska i ligamentarnih struktura. Mogu da budu i lažno pozitvini i lažno negativni nalazi MR. Nalaz MR treba upoređivati sa naurološkim nalazom.
Lečenje
Lečenje povreda torakalne i lumbalne kičme uključuje: simtomatsko lečenje, obezbeđenje povrede ortozom ili gipsom i operativno lečenje spinalnom fuzijom sa ili bez dekompresije. Ono je uslovljeno tipom preloma i stepenom povrede. Neoperativno lečenje je pogodno za sve male povrede, kompresivne, koštane povrede sigurnosnim pojasom i mnoge rasprskavajuće povrede. Male povrede se leče mirovanjem u krevetu uz analgetike. Hospitalizacija je retko potrebna i kratka. Imobilizacija je retko indikovana mada ona znatno smanjuje bol. Sredsata za imbilizacija su gips ili mider. Deca ostaju bez simptoma za 10 do 14 dana, ali se posteriorna osetljivost na mestu preloma može naći duže vreme, mada ne prave veće probleme. Retroperitonealni hematom koji može da prati ove povrede može da bude uzrok ileusa, pa su i zbog toga potrebne redovne kontrole.
Kompresioni prelomi zarastaju brzo. Tendencija pogoršanja je mala a poboljšanja velika. Leči se konzervativnim merama. Ekstenzioni mider olakšava stanje kod većine pacijenata. Nema razlike u lečenju kada se poredi samo morovanje u krevetu i imobilizacija u giupsu. Kod većine pacijenata tegobe nestaju za dve nedelje. Visina tela pršljena se rastom može popraviti naročito kod mlađe dece.
Kod rasprkavajućih povreda lečenje je gipsom ili torakolumbalnom ortozom tokom 6 do 12 nedelja. Lečenje je individualno; uzima se u obzir uzrast pacijenta, udružene povrede, stpen kolapsa i kifize i oštećenje kanala. Kifoza preko 25 stepeni i suženje kanala od 50% isključuje konzervativno lečenje.
Kod hernijacije diska u telo pršljena simptomi se mogu održavati dugo vremena, ali se može očekivati ozdravljenje uz simptomatsku terapiju.
Operativno lečenje se primenjuje kod neuroloških deficita, povreda nastalih kod povreda sigurnosnim pojasem sa nestabilnim posteriornim ligementom, resprskavajućim povredama koje se ne mogu rešiti konzervativnim merama i kod fractura-dislokacija. Operativno lečenje podrazumeva fuzije pršljenova sa ili bez dekompresije. Dekompresije se preporučuje kod svih pacijenata sa nekompletnom neurološkom povredom, a retko kod pacijenata bez neuroloških oštećenja. Kada postoji kompletna neurološka lezija odluka o dekompresiji je individualna i uključuje druge indikacije jer je mala mogućnost neurološkog oporavka posle dekompresije. Optimalno vreme za dekompresiju je u toku prvih 8 sati od povrede što je retko moguće s obzirom na sve okolnosti povređivanje i dijagnostike.
Kod dece sa nestabilnim prelomom kičme (subluksacije, fracture-dislokacije) potrebna je repozicija i imobilizacija. Rizik od neurološke povrede raste sa suženjem kanala. Povrede u visini fizioloških suženja zahtevaju promptniju repoziciju i imobilizaciju. Otvorenu repoziciju prati stabilizacija i fuzija kičme najmanje jedan nivo iznad i ispod mesta preloma. Neke stabilne povrede mogu pokazati pogorašanje tokom rasta ukoliko je došlo do oštećenja apofize rasta pršljena. Pogoršanja se mogu desiti i kada postoje velika smrskavanja tela pršljena (crushing) ili kada postoji kidanje posteriornog ligamenta. Praćenje, rano prepoznavanje pogoršanja i stabilizacija su neophodni kod povreda kičme u dece. Ukoliko dođe do razvoja kifoze treba rano reagovati, uraditi fuziju i sprečiti pogoršanje i eventualne naknadne neurološke ispade.
Većina ligamentarnih povreda u sklopu povreda sigurnosnim pojasom mogu da se stabilizuju jednostavnom posteriornom fizijom. Ona se kod veće dece vrši instumentacijom, a kod manje jednostavnim spajanjem rtnih nastavaka žicom i gipsiranjem. Vreme održavanja spajanja zavisi od stepena povrede i uzrasta pacijenta.
Rasprskavajuće povrede mogu da se stabilizuju prednjom i zadnjom fuzijom. Fizija manjeg segementa manje oštećuje kičmu, ali se povećava rizik od nestrastanja i pseudoartroze.
Laminektomija je retko indikovana kod povrede kičme kod dece i ako se radi radi se na što je moguće kraćem segmentu. Indikacije za neposrednu hiruršku dekompresiju su:
- Otvorena povreda
- Progresivni neurološki deficit
- Repozicija nestabilnih preloma kičme
Laminektomija i odstranjenje delova pršljenova sa zadnje strane može dovesti do još veće nestabilnosti i da bude uzrok progresije deformiteta.
Farmakološko lečenje neuroloških povreda
Cilj je da se prekine crikulus pogoršanja koji uključuje otok i ishemiju. Najšire se primenjuje metilprednizolon (5.4 mg/kg/h tokom 48 sati). Deca koja dobiju ovaj lek unutar 8 sati od povrede imaju bolju prognozu što se tiče neurološkog stanja.
Komplikacije
Retke su komplikacije koje prate povrede grudne i slabinske kičme, a koje nisu neurološke prirode. Prekid rasta i sekundarni deformiteti su neobični kod dece koja su povređena u uzrastu ispod 10 godina. To se objašnjava njihovim velikom sposobnošću remodelacije. Kada je ploča rasta oštećenja onda je pogoršanje progresivno i zavisno o mesta oštećenja, proširenosti i uzrasta.
Deca sa pratećim spinalnim deficitom često imaju neke komlikacije. Akutne komlikacije su pneumonija, sepsa, embolija.
Najveća nesreća koja se desi kod deteta sa povedom kičme je paraplegija sa svim mogućim problemima koja ona sa sobom nosi. Sekundarne deforamcije kičme, skolioza, progresivna kifoza i bol na mestu preloma su moguće, a naročito kada se radi laminektomia. Posttraumatska siringomielija je češća nego što se mislilo i otkriva se zahvaljujući MR. Simptomi nastaju nekoliko godina posle povrede.
Neka patološka stanja dovode do (patoloških) preloma torakolubalne kičme i moraju da se imaju na umu. Spontani kolaps jednog pršljena treba da pobudi sumnju na eozinofilni granulom. Moguće je da bude zahvaćeno i više pršljenova. Najčešći uzrast je od dve do šest godina Međupršljenski prostor nije oštećen. Kada se nađu osteolitična promene na drugim kostima onda je dijagnoza znatno izvesnija. Prognoza je dobra mada je kompletna restitucija retka.
Multipni kolaps pršljenova se nože naći kod Gausherovog oboljenja, limfoma, neuroblastima, mukopolisaharidoze i dr. Uvek se nalazi minimalna povreda. Dijagnoza se potvrđuje: aspiracijom kostne srži, biopsijom i drugim odgovaraujućim procedurama. Osteogenesis imperfecta i idiopatska juvenilna osteoporosa pogađa i druge kosti i lako se posumnja na njih na osnovu radiografije.
Scheuermann-ovo oboljenja i sponidloliza mogu nekad dati dijagnostičke problema. Tok bolesti, vreme nastanka i tipična radiografksa slika će nam pomoći u pravljenju razlike
