Prelomi u nivou ručja
Žbica (radius) je kost koja je najčešće povređena u dečjem uzrastu, a naročito njen
distalni deo1’2’3. Relativna slabost distalne metafize žbice verovatno doprinosi tako
velikoj incidenci preloma u distalnom delu podlaktice dece. Kod dece su prelomi u ovom
regionu retko intraartikularni pa prema tome retko postoje reperkusije u smislu kolapsa
žbice, ukočenje zgloba ili disfunkcija radioulnarnog zgloba.
Klasifikacija
Prelomi kostiju distalnog dela podlaktice se dele u 4 tipa: povrede fize, zbijanje (torus),
prelom po tipu zelene grane (greenstick, an bois vert) i kompletni prelomi. Povrede mogu
zahvatiti jednu ili obe kosti podlaktice sa mogućim kombinacijama ovih tipova preloma
na kostima.
Mehanizam povrede
Većina povreda u ovom predelu dešava se pri padu na ispruženu ruku sa
hiperekstendiranom šakom. Često su prisutne rotatorna, zatim pronaciona ili supinaciona
komponenta što utiče na pomeranje i poziciju odlomaka. Moguće su povrede u
saobraćaju sportu, školi I dr.
Klinička slika
Jasno lokalizovana osetljivost i bol su karakteristični za preloma bez evidentnog
pomeranja. Kod preloma tipa zelene grane se pored bola nalazi defromacija i poremećaj
funkcije supinacije ili pronacije. Kod kompletnih preloma, žbice ili obe kosti podlaktice,
vidi se jasan deformitet sličan Collesovom prelomu odraslih. Retko se nalaze neurološki
ispadi, ali ih treba tražiti. Povreda kože ili devitalizacija tkiva iznad mesta preloma
upućuje na otvoreni prelom.
Radiografski nalaz
Kad god postoji klinički nalaz koji upućuje na povredu u distalnom delu podlaktice
treba uraditi radiografiju cele podlaktice sa zahvatanjem zglobova ručja i lakta u dva
pravca. Povreda fiza se klasifikuju prema Salter-Harrisovoj klsifikaciji. Krvarenje
ispod periosta sa podizanjem mišića, pronator quadratus, je karakteristično za prikrivne
(ocultne) prelome distalnog dela žbice. Povećana gustina kosti (densitet), često praćen
sa nabiranjem korteksa, na jednu ili obe strane, upućuje na preolme tipa nabijanja.
Prelom po tipu zelene grane karakteriše se prelomom korteksa sa ispupčene (tenzione) i
savijanjem sa izdubljene (kompresivne) strane. Plastično savijanje kosti može biti teško
za dijagnostiku i često se promaši jer se ne vidi prelom niti periostalna rekacija. Kada
postoji klinički nalaz koji upućuje na povredeu u predelu fize bez radiografkse potvrde
ima indikacija da se uradi scintrigrafija kosti ili CT kako bi se dokazale povrede fiza tipa
V.
POVREDE U NIVOU FIZE
Uvod
Distalna fiza žbice je najčešće povređivna od svih fiza. Povrede su tipa I i II , dok
su povrede tipa III, IV i V retkost, pa je zbog toga redak poremećaj njenog rasta4’5.
Incidenca epifizioliza je najveća u uzrastu od 6 do 12 godina6. Povreda u nivou distalne
fize lakatne kosti je retkost tako da će uglavnom biti reči o povredi distalne epifize
žbice. S obzirom na mehanizam povređivanja pomeranje epifize je najčešće dorzalno
ili dorzolateralno mada se može desiti i volarno pomeranje. Ne retko je epifizioliza
žbice udružena sa prelomom lakatnice, često po tipu zelene grane, ali i sa avulzionim
prelomom šiljolikog nastavka (prcessus styloideus ulnae).
Lečenje
S obzirom na prevalencu povreda tipa I i II može se reći da je osnovni princip lečenja
povreda u novou distalne fize podlaktice zatvorena redukciaja u opštoj anesteziji.
Postoje stavovi da je, zbog relativno lake redukcije, moguće istu uraditi i u lokalnoj
anesteziji i u aksilarnom bloku. S obzirom da se radi o relativno nežnim strukturama
fize i da repoziciju treba uraditi što lakše, sa što manje sile, kao bi se izbegla trauma
pri repoziciji, sa jedne strane i sa druge, da detetu u uslovima savremene anestezije
treba pružiti maksimalni komfor, zadržavamo stav da repoziciju treba raditi u opštoj
anesteziji. Dok asistent razvlači odlomake terapeut prstima pridržava gornji odlomak a
palčevima potiskuje dislociranu epifizi naniže i na svoje normalno mesto u supratnom
smeru od njenog izmeštanja. Redukcija se oseti pod prstima, ponekad se čuje tupo
preskakanje. Proverava se rentgenskopijom ili grafijom. Repozicija je obično stabilna.
Teško je uraditi preterivanje u korekciji (hiperkorekciju) jer je periost na strani pomernja
epifize nepovređen (intaktan). Imobilizacija se, kod najčešćih slučajeva, radi u gipsu sa
podlakticom u supinacji, fleksijom ručja od 25 stepeni i ulnarnom devijacijom od oko
15 stepeni (ima i drugih stavova o položaju šake7). Na taj način se sprečava ponovno
skliznuće epifize. Gips je uvek otvoren. Može da se napravi zatvoren pa se onda otvara
duž prednje strane od srednjeg prsta do kraja (podlaktice) ili se odmah postavlja gutijera
otvorena jedan do dva prsta sa prenje strane. Vreme imobilizacija je 3 kod mlađe i 4
nedelje kod starije dece. Radiografksa povreda se vrši 24 sata posle nameštanja, a zatim
nakon 5 do 7 dana. Ukoliko dođe do ponovnog skliznuća ponavlja se repozicija, ali ne
posle 10 dana8’9. Otvorena rpozicija je izuzetno retko indikovna, uglavnom kod starije
dece kod kojih ponavljana manipulacija nije uspešna (ili kada se radi o epifiziolizi tipa
III i IV). U tom slučaju se najčešće nalazi da je periost sa distalnog dela interponiran i ne
dozvoljava repoziciju10. U slučaju otvorene repozicije ne treba polse repozicije rizikovati
ponovno skliznuće pa se preporučuje fiksacija epifize tankom Kiršrenrovom iglom koja
prolazi kroz trnoliki nastavak žbice. Mogućnost remodeliranja je velika11’12. Praćenje je
neophodno najmanje 6 meseci da bi se moglo reći da li ima povrede fize, a za definitvno
mišljenje potrebno je praćenje znatno duže, 18 meseci do tri godine.
PRELOM TIPA ZELENE GRANE
Uvod
Prelom tipičan za dečiji uzrast koji karakteriše kidanje korteksa i periosta sa ispupčene
strane i angulacija sa deformacijom sa izdubljene strane. Nastaje padom na ispruženu
ruku. Angulacija može biti volarna ili dorzalna.
Lečenje
U analgeziji ili anesteziji se uradi ispravljanje angulacije veće od 10 stepeni. (U literaturi
o tome postoje različiti stavovi13’14’15,Tachdjian, Blount, Cooper, Ogden). Većina lekara
preporučuje da se polomi drugi, nepolomljeni koreteks (hiperkorekcija) i da se zatim
uradi korekcija krivine. Ukoliko se tako ne uradi postoji mogućnost ponovnog stvaranje
krivine tokom rasta na mestu preloma16’17. Neki preporučuju da se samo ispravi krivina
i postavi imobilizacija a izbegavaju postupak lomljenja drugog korteksa i prevođenja
jednog stabilnog u nestabilni prelom18’19, Rang. U svakom slučaju treba biti pažljiv i ne
dozvoliti stavaranje preloma sa komletnim pomeranjem odlomaka. Prelomi sa volarnom
angulacijom se ispravljaju u pronaciji, a dorzalno angulirani prelomi u supinaciji.
Imobilizacija se vrši u supinaciji. Pri modeliranju gipsa treba sprečiti dorzalnu angulaciju
jer se ona spontano teže koriguje nego volarna. Kontrola se vrši tokom 24 sata (klinička
i radiografksa) i nakon 5-7 dana. Gips se može rutinski menjati nakon 10- 14 dana i tada
korigovati eventualne zaostale ili naknadne krivine. Imobilizacija je od 3 do 6 nedelja.
PRELOM PO TIPU NABIJANJA
Prelom kod koga dolazi do nabiranja tankog metafizarnog korteksa zbog sila kompresije
i plastične deformacije suprotnog korteksa. Spada u grupu stabilnih preloma. Leči se
imobilizacijom u gipsu do lakta tokom 3 nedelje.
KOMPLETNI PRELOMI
Kod kompletnog preloma kostiju podlaktice portpuno prelamanje kostiju prati po pravlilu
najahivanje odlomaka. Jedan problem predstavlja njihova repozicija, a drugi održanje u
krigovanom položaju. Nameštanje se vrši u opštoj anesteziji kod mlađe dece, a kod starije
dece može da se koristi lokalna anestezija ili regionalni blok.
Redukcijom se distalni odlomak podešava prema proksimalnom. Ona počinje
dovođenjem distalnog dela distalnog odlomka proksimalno (povećanje angulacije) uz
istovremeno potiskivanje proksimalnog dela distalnog odlomka sve dok se on ne dovede
u liniju distalnog dela proksimalnog odlomka, a zatim se, uz pridrđavanje palčevima na
mestu preloma, ispravlja angulacija. (Shematski prikaz). Prethodno potezanje distalnog
odlomka rukom u cilju poravnanja (Davis i Green, Stuhmer, Fermandez, Rang) je malo
efikasno zbog jačine periosta koga je teško izvući. Kada je u pitanju prelom samo jedne
kosti po pravilu ne treba (iako to predlađu neki autori20’21) lomiti netaknute, savijene
ili po tipu zelene grane polomljne druge kosti da bismo lakše uradili poziciju. Stabilna
druga kost oteđava repoziciju ali ostaje stabilizator preloma u toku imobilizacije. Postoje
različiti stavovi o polođaju imobilizacije preloma. Prelom treba imobilisati u polođaju u
kom su odlomci najbolje adaptirani. Kada je prelom distalnije od pripoja pronator teres,
koji proksimalni odlomak povlači u pronaciju, distalni odlomak treba podesiti prema
proksimalnom dovođenjem u polođaj umerne pronacije i imobilisati u tom polođaju.
Prelomi sa volarnom angulacijom se imobilišu sa lakom fleksijom a kod dorzalne
angulacije sa ekstenzijom ručja. Na taj način se očuvani periost ponaša kao šarka,
omogućava se dobra adpatacija odlomaka i sprečava naknadno krivljenje (angulacija).
Brojnji autori i u našoj kući imobilišu ovakve preloma u supinaciji i lakoj volarnoj
angulaciji (oko 25 stepeni) da bi sprečili deformišuće dejstvo brahioradijalnog mišića.
Poseban problem predstavljau prelomi kod kojih nije moguće postići dobru repoziciju.
Što je prelom bliđi fizi to je sloboda lečenja veća. U prinicpu, dobra repozicija preloma
lakatnice je pođeljana a preloma đbice neophodna. Prelomi sa najahivanjem jene kosti do
jednog centimetra su prihvatljivi kod dece mlađe od 10 godina pod uslovom da je pravac
dobar22’23 (Blount, Cooper). Problem predstavljau deca preklo 10 godina naročito kada je
prelom bliđe srednjoj trećini. Mogućnost samokorekcije se smanjuje pa je sve više onih
koiji zahtevaju idealnu, otvorenu repoziciju i unutrašnju fiksacija Kiršnerovom iglom.
Indikovna kod preloma sa velikim pomeranjem gde se ne mođe postići zadovoljavajuća
repozicija. Kod preloma u distalnoj trećini nije retko ponovno krivljenje u gipsu. Davis
i Green su naveli ponovno krivljenje u oko trećine povređenih. Do toga dolazi zbog
povlačenja otoka, pa zbog toga gips više ne drđi dobro odlomke, a mišići , naročito
brachoradialis nastavlja da deluje. Redovne radiografske kontrole i blagovremene
promene gipsa sa ispravljanjem krivine su mere koje treba preduzimati tokom 14 dana.
Imobilizacija se vrši od 3 do 4 nedelje, a retko duđe, u zavisnosti od uzrasta i brzine
zarastanja. Srasla kost je mekša (neotpornija) od nepovređene kosti tokom 6 meseci od
povrede.
GALEAZZI PRELOMI
Prelom podrazumeva prelom đbice i iščašenje lakatne kosti distalno. Uvek je udruđen
sa povredom triangularne fibrokartilaginozne hrskavice. Nije retka separacija distalne
erpifize ili prelom trnastog nastavka đbice što predstavlja ekvivalent Galeazzi preloma.
Leči se zatvorenom repozicijom i imobilizacijom u nadlakatnom gipsu u supinaciji. Kada
je distalni radioulnarni zglob nestbilan posle repozicije ima indikacija da se stabilizuje
Kirschnerovom iglom.
OTVORENI PRELOMI
Otvoreni prelom u ovom predelu nije neobičan. Rana često izgleda bezazleno. Otvoreni
prelom treba uvek obraditi u sali sa opsecanjem ivica rane, pregledanjem i čišćenjem
krajeva odlomljene kosti i ispiranjem rastvorom antibiotika. Rana se primarno ne zatvara
već se samo zaštiti. Prelom se reponira i imobiliše u gipsu. Kod nestabilnih otvorenih
preloma mođe se fiksacija postići kosim Kirschnerovim iglama ili Steinamnnovim
klinovima. Obavezna je primena antibiotika: prvih 3 do 5 dana intravenozno a dalje
preko usta do zatvaranja rane i gubitka infekcije. Manje rane se spontano zatvaraju a veće
sekundranim šavom posle 5 do 7 dana.
KOMPLIKACIJE PRELOMA U DISTALNOM DELU PODLAKTICE
Infekcije su najčešće rezultat nedogovaraućeg lečenja otvorenih preloma. S obzirom
na vrstu uzročnika infekcije mogu biti klostridijalne i ostale. Klostridijalne zahtevaju
hitnu intervenciju, resekciju zahvaćenih tkiva (mišića), visoke doze penicilina i
hiperbarično kiseoničknolečenje. Ostale, neklostridijalne infekcije mogu da prate loše i
na neodgovarajući način lečene otvorene prelome, a naročito primarno zatvaranje rane
kod otvorenih preloma. Mogu ići sa odvajanjem (sequestratio) ili gubitkom delova kosti
na mestu preloma. Leče se standarno: antibiotici, otvaranje, drenađa, imobilizacija.
Volkmannova ishemična kontraktura mođe da se javi i kod ovih preloma i njoj se mora
voditi računa. Bol u podlaktici koji pojačava ispruđanje prsta, naročito kađiprsta, upućuje
na ovu komplikaciju i zahteva popuštanje ili skidanje imobilizacije. Treba preduzimati,
postupno sve mere do fasciotomije dok se stanje ne popravi.
Povrede nerava kod preloma u ovom delu su retke. Najčešće je povređen
medijanus24’25’26, a retko ulnaris27.
Sinostoza kostiju podlaktice kao posledica preloma u ditalnom delu podlaktice je
retka28’29. Leči se resekcijom ođiljka i kalcifikata koji spaja kosti.
Prekid rasta je retka komplikacija sa obzirom na učestalost povreda u predelu distalne
fize lakatne kosti i đbice30’31’32. Uglavnom se nalazi kod masivne povrede, otvorenih
preloma i kod ponavljanih repozicija. Kad se javi dovodi do ugaonih (angularnih)
deformiteta ili do nejednakosti duđine kostiju podlaktice (inegalitet). Leči se korektivnom
osteotomijom kostiju podlaktice ili epifiziodezom određenih fiza33’34’35’36’37 ili
produđenjem skraćne kosti radi očuvanja duđine podlaktice. Pri odluci o vremenu i vrsti
intervencije treba imati na umu da treba odrđati funkcionalan distalni radioulanrni zglob i
ne treba kasniti da ne bi došlo do njegovog strukturalnog poremećja.
Loše srasli prelomi sa značajnim poremećajem funkcije su retki kod preloma distlanog
dela podlaktice dece. Rezidualne angulacije u anteroposteriornoj i lateromedijalnoj
ravni se dobro remodeliraju, a naročito u prvoj dekadi đivota38’i bliđe fizi. Moguće
je da spontano koriguju krivine od 2539 odnosno 35 stepeni40. Uzrastom mogućnost
samokorekcije se smanjuje41. Volarne angulacije se bolje koriguju od dorzalnih. Zaostale
angulacije mogu biti uzrok ograničenja rotacija podlaktice. Radijalne angulacije više
oštećuju rotaciju nego volarne. Distalne angulacije manje remete rotacije nego iste u
srednjem delu podlaktice. Izolovana angulacija đbice više ograničava rotaciju nego
izolovana angulacija lakatnice42. Prelomi mogu da srastu i u rotatorno lošem polođaju pa
je to dodatni moment ograničenja rotacija naročito rotacije preko 15 stepeni. Spontana
korekcija je mala i uglavnom se odvija kod mlađe dece43, pa se kod većih ograničenja,
školske dece preporučuje hirurška korekcija . Stepen rotacije je teško izmeriti na
radiografiji.
Ponovni prelomi- refakture
Prelomi nastali do 6 meseci nakon prethodnog preloma se smatraju refrakturama
(Blount). Do ponovnog preloma na istom mestu mođe doći rano u toku prva tri meseca,
rane refrakture ili kasnije, kasne. Češće se javljaju kod preloma u srednjoj trećini
podlaktica.
b. IŠČAŠENJA I NIVOU ZGLOBA RUČA
IŠČAŠENJE RUČJA
Iščašenja unutar ručja (carpus) kod dece su retka, pa se zbog toga, što se na njih ne misli
i zbog toga što su kosti ručja dece izuzetno sitne, često se ne dijagnostikuju. U literaturi
su reki objavljeni slučajevi44’45’46, Ogden. Leči se repozicijom i imobilizacijom.
IŠČAŠENJE DISTALNOG RADIOULNARNOG ZGLOBA
Izolovano iščašenje distalnog radioulnarnog zgloba je vrlo retko kod mlađe dece, a nešto
češće kod dece pred kraj rasta. Češće je udruđeno sa prelomom đbice, a lako se promaši.
Distalni radioulnarni zglob odrđava trinagularna fibrozna hrskavica, dorzalni i volarni
radioulnarni ligament. Najveći značaj pripada trougloj fibroznoj hrskavici koja polazi od
distalne ivice radijalnog useka pa do baze trnastog nastavka lakatnice. Ona na taj način
sprečava lateralno iščašenje lakatnice. Dorzalni radiolulnarni zglob se zateđe pri pri
pronaciji a volarni pri supinaciji. Hiperpronacija kida dorzalni ligament i trinagularnu
hrskavicu i dovodi do dorzalnog iščašenja ulne. Distalni deo lakatnice prominira. Svaki
pokušaj supinacije je praćen otporom. Anteropsteriorna radiografija pokazuje sepraciju
distalnog radioulnarnog zgloba, a profilna dorzalni deplasman lakatnice. Preterana
supinacija kida volarni radioulnarni ligament i triangularnu hrskavicu i dovodi do
volarnog iščašenja lakatnice. U tom slučaju ručje izgleda suđeno. Podlaktica je fiksirana
u supinaciji. Kontura ulne je zbrisana. Na AP radiografiji đbica i lakatnica se
prepokrivaju, a na profilnom snimku je laktnica pomerna volarno. Za dijagnostiku je
ponekada potrebno koristiti CT jer je pouzdaniji od obične radiografije. Lečenje sveđih
slučajeva je repozicija i imobilizacija. Volarno iščašena ulna se reponira u punoj
pronaciji, a dorzalno iščašenje se koriguje pritiskom na ispupčenu lakatnicu u punoj
supinaciji. Imobilizacija u gipsu se odrđava 4 nedelje. Hronično ili ponavljano (recurent)
iščašenje daje mnogo problema u lečenju. Mekotkivne procedure mogu dovesti do
uspeha47’48. Isecanje (excisio) distalnog dela ulne49 treba odlagati do završetka rasta.
Ukoliko do iščašenje lakatnice dolazi zbog oštećenog i usporenog rasta distalnog dela
đbice onda treba raditi ili skraćenje lakatne kosti ili porduđenje žbice.
c. PRELOM KARPALNIH KOSTIJU
Prelomi u ovom predelu kod dece su izuzetno retki zbog velike količine hrskavice koje
omotavaju koštanu strukturu kostiju karpusa. Kosti karpusa rastu apozicionim rastom.
Vremenom koštana masa postaje veća tako da se posle 10 godina života počinju javljati
prelomi čunaste kosti (os scaphoideum), a maksimum učestalosti dostiže između 12 i
15 godina. Prelom čunaste kosti dece se razlikuje od preloma iste kosti odraslih. Kod
dece se praktično ne viđa prelom proksimalnog pola, a prelom je po pravilu u predelu
distalnog pola50 i to u obluku avulzije dorzolateralnog dela. Odvajanje odlomaka kod
dece praktično nije poznat. Klinički značaj je mali. Anamnestički se dolazi do podataka
da se pojavio bol u predelu ručja nakon pada. Najčešće se nalazi otok u dorzalnom
predelu radiokarplanog zgloba i popunjavanje antomske burmutice. Pokret ručja je
ograničen bolom. Palpatorno se nalazi najveća osetljivost u predelu antomske burmutice.
Kod dece se na početnoj radiografiji nakon pada ne nalazi prelom. Promene se najbolje se
prikazuju na kosom ili pronatornom snimku. Kada postoji klinički nalaz bez radiografske
potvrde, treba postaviti imobilizaciju u gipsu tokom 2 do 3 nedelje i nakon toga ponoviti
radiografiju i tek tada potvrditi ili isključiti prelom. Prelom zarasta posle 4 nedelje
imobilizacije u gipsu. Zarastanje može biti produženo naročito kada postoji kašnjenje u
diagnotici51’52’53’5455. Izuzetno rekto je indikovno operativno lečenje sa premošćavanjem
preloma autograftom56.
Prelomi drugih postiju karpusa su izuzetno retki. Ipak je najčešće pogođena
polumesečasta (lunatum), zatim glavičasta (capitatum)57. Zarastanje je najčešće nakon 6
do 8 nedelja imobilizacije.
