Upala crvuljka (apendicitis)

Apendicitis je oboljenje koje najčešće zahteva hitnu hiruršku intervenciju u dečjem uzrastu. Klinička slika je bez potognomoničnog znaka, fizikalnog i biološkog, pa je posledično to oboljenje sa najvećim brojem promašenih dijagnoza. 

Etiopatogeneza je nerazjašnjena. Intraluminalna opstrukcija (koprolit, ascaris, bubrenje limfoidnog tkiva nakon bakterijske ili virusne infekcije) je teorija koju prihvata najveći broj autora.

Samo 5%  bolesnika su mlađi od 4 godine, a 77% je pripada školskom uzrastu. Izuzetno retko se dešava u prvoj godini, zbog naslednog imuniteta i zaštitne uloge IgA na mukozu creva, pa i apendiksa. U neonatalnom periodu najčešće je udružen sa Hirschsprungovom bolešću ili neonatalnim nekrotičnim ent-rokolitisom.

Postoji familijarna predispozicija. Naime, verovatnoća da su znaci i simptomi zbog kojih se dete dovodi lekaru uzrokovani apendicitisom je 10 puta veća ukoliko dete ima barem jednog apendektomiranog rođaka.

Rana dijagnoza je najvažniji parametar u redukovanju morbiditeta i mortaliteta zbog akutnog apendicitisa. Bol u trbuhu, povraćanje i temperatura su simptomi koji sugerišu apendicitis, naročito ako se jave zajedno.

Bol kod apendicitisa ima sledeće karakteristike:

–   počinje najpre periumbilikalno, oko pupka

–   tipično je premeštanje u desni donji kvadrant,

–   postoji odbrambeni refleks pri palpaciji, dete se trgne na sam dodir,

–   dete gura ruku lekara i ne dozvoljava pregled,

–   “bolna vožnja” prema bolnici (svaki potres izaziva bol).

Bol je konstantan i podmukao, a može biti u vidu kolika na kontinuiranoj bolnoj osnovi kad postoji koprolit. Bol počinje najpre periumbilikalno zbog istegnu­tih receptora u malim krvnim sudovima apendiksa, koji se prenose preko X torakalnog nerva koji oživčava dermatom oko pupka. Bol se obično premešta u desni donji kvadrant prodorom male količine inflamatorne tečnosti iz apendiksa do parijetalnog peritoneuma. Ta iritacija je jače izražena nego periumbilikalni bol. Kod retrocekalnih apendicitisa periumbilikalni bol perzistira znatno duže, bez pomeranja čak i posle perforacije. Zato treba zapamtiti da trbuh ima 6 zidova, a ne samo prednji, jer bol se premešta tamo gde dolazi do akumulacije i kontakta inflamatorne tečnosti i parijetal­nog peritoneuma. Bolna osetljivost i mišićni defans u McBurnevevoj tačci ostaju najvažniji nalazi pri fizikalnom pregledu.

Povraćanje počinje posle nekoliko sati i uzrokovano je istezanjem receptora u samom apendiksu, što je provereno u toku apendektomija u lokalnoj anesteziji, kada pacijent pri istezanju dobije nagon na povraćanje. 65%  bolesnika sa akutnim apendicitisom i 82% sa perforativnim su imali povraćanje. Ovo znači da ponekad može doći do perforacije bez povraćanja, naročito kod atipičnih lokalizacija.

Temperatura je često povišena, ali nema pravila ni zakonitosti. Isto vredi i za razliku aksilarne i rektalne temperature, tako da se mogu iskoristiti samo u sklopu cele kliničke slike.

Suv, obložen jezik i umerena abdominalna distenzija su vrlo konstantni znaci.

Laboratorijske analize

Obavezan je pregled urina. On pomaže u diferencijalnoj dijagnozi apendicitisa i urinarnih infekcija, dijabetesa, žutice. Broj leukocita je u odnosu na leukocitnu formulu nespecifičan parametar, koji treba koristiti samo u sklopu fizikalnog nalaza. Trajanje bolesti značajno utiče na broj leukocita. 82% bolesnika kod kojih je bolest trajala manje od 24 h imali su broj leukocita u granicama normale. U isto vreme je broj neutrofila bio povećan u 95% pacijenata.

Nema patognomoničnih znakova i simptoma, ali kada su znaci peritonitisa lokalizovani u desnom donjem kvadrantu statistička verovatnoća da se radi o apendicitisu dominira nad drugim mogućnostima.

Važno je odrediti tačno vreme od početka tegoba, zato što apendiks u dece obično perforira oko 36 h posle početka.

Klinička slika perforiranog apendicitisa

–  dete sve vreme leži, na desnom boku, sa nogama savijenim uz trbuh;

–  zauzima antalgičan stav pri hodu, iskrivljen udesno, pognut napred, pridrža­vajući desnom rukom trbuh, hramajući desnom nogom;

–   bled, teško se penje na sto, ne može da ispruži desnu nogu-znak psoasa;

–   zaustavlja jači udah zbog abdominalnog bola, ima bol pri kašlju;

–   većina povraća i ima visoku temperaturu;

–   lokalni ili difuzni defans;

–   palpatorna bolnost ili tumefakt rektalnim pregledom;

–   peristaltika retka ili odsutna; 

–   kod starih perforacija može se napipati tumefakt koji odgovara formiranom periapendikularnom infiltratu ili apscesu;

–   bolna defekacija, dijareja i smetnje pri mokrenju ukoliko apsces naleže na rektum odnosno bešiku. Nekoliko eritrocita i leukocita u urinu sugeriše perivezikalnu lokalizaciju.

Dijagnozne procedure

Insuficijencija pouzdanih kliničkih metoda i postupaka za detekciju apendikularne inflamacije, šarolikost kliničkih slika u dece, koje su još više naglašene nepo­stojanjem specifičnih laboratorijskih, radiografskih i ultrasonografskih znakova, može imati za posledicu greške koje vode:

a)   zakasnelom prepoznavanju sa posledičnom perforacijom (20% bolesnika) ili, b) nepotrebnoj apendektomiji (oko 20-25%). Broj od 20-25% nepromenjenih apendiksa ne bi trebalo smatrati kao nerazuman procenat negativnih laparotomija, već kao neophodno zlo, jer ako želimo da eliminišemo perforaciju, moramo da prihvatimo odstranjivanje izvesnog broja normalnih apendiksa. Nekoliko časova opservacije često pomaže u postavljanju dijagnoze.

Posebno je teška dijagnostika apendicitisa u dece do 3 godine. Atipične klini­čke slike su vrlo česte, pa je zakasnela dijagnoza jedan od razloga zašto se u ovom uzrastu često nalaze destruktivne forme akutnog apendicitisa. Osim toga, zbog kratkoće velikog omentuma, koji kao “čuvar trbuha” ne doseže apendiks, pa ne može da “ogradi” gnojni proces, česti su difuzni peritonitisi. Sve ovo, uz fiziološke osobenosti ovog uzrasta, je uzrok što je letalitet u ovom uzrastu 20-30 puta veći. U ovoj grupi se najčešće javljaju periodi zatišja (obično drugog dana bolesti, sa pojavom peritonitisa), kada se stanje nešto poboljša.

Palpacija trbuha ostaje najvažnija metoda. Ponekad ponavljanim pregledom ili pregledom uspavanog deteta stvari postanu jasnije.

Da li apendicitis može da napreduje do hronične forme? Često se koristi ta klinička dijagnoza za recidivne bolove u trbuhu, a vrlo se retko potvrđuje patohistološki. Znači da hronični apendicitis postoji, ali predstavlja retkost i treba pre misliti na druge bolesti sa sličnom kliničkom slikom.

Diferencijalna dijagnoza

Ceo niz nehirurških oboljenja dečjeg uzrasta neretko simulira sliku akutnog apendicitisa:

Akutne respiratorne infekcije

Akutne respiratorne infekcije su najčešći uzrok diferencijalno dijagnoznih poteškoća, naročito kod malog i predškolskog deteta:

–   počinju visokom temperaturom;

–   dete ne može da lokalizuje bol u trbuhu;

–   čak i površna palpacija izaziva odbrambeni refleks, pokrete odbrane i plač;

–  intoksikacija jače izražena nego bolnost koja se dobija pri palpaciji trbuha. Kod apendicitisa simptomi intoksikacije nisu u početku izraženi.

Respiratorni simptomi, nalaz gnojnih čepova u tonzilama, auskultatorni nalaz, palpacija tragusa, anamnezni podatak o sličnom bolnom abdominalnom sindromu pri ranijim respiratornim infekcijama pomažu u u diferencijaciji. Važno je naglasiti da apendicitis i akutna respiratorna infekcija mogu postojati simultano.

Treba biti obazriv kod kratke anamneze bola u trbuhu uz kašalj, dispneju, cijanozu nosa, konjunktivitis… Bez obzira što u početku i auskultatorni i radiografski nalaz mogu biti negativni, nema opravdanja ukoliko se dete sa pneumonijom izloži nepotrebnoj operaciji i anesteziji, jer će oni pogoršati tok zapaljenjskog procesa, a mogu ugroziti i život deteta.

Koprostaza (Spasmus sigmatis) (10-15 % slučajeva sa akutnim bolom u trbuhu):

–   iznenadni bol u levoj polovini trbuha;

–   lako nadut trbuh;

–   odsustvo povišene temperature i intoksikacije;

–   palpira se leva polovina kolona ispunjena stolicom;

–  klizma je dijagnozno i terapeutsko sredstvo. Ukoliko posle klizme prestanu sve tegobe, dijagnoza je potvrđena.

Urološka oboljenja

Urođene mane urinarnog trakta, infekcije urinarnog trakta, nefro i urolitijaze mogu dati sličnu kliničku sliku. Međutim:

–   bol nastaje oštro, u vidu napada,

–   najčešće između 7 i 14 godina,

–   dete ima smetnje pri mokrenju.

Analiza urina je obavezna kod svakog bola u trbuhu. Za urinarnu infekciju je signifikantan broj leukocita u urinu veći od 15 u dečaka i veći od 30 u devojčica.

Lymphadenitis mesenterialis

Inflamacija limfnih nodusa u mezenterijumu terminalnog ileuma, najverovatnije virusne etiologije, mada se još pominju TBC i Yersinia kao uzročnici. Češće u dece školskog uzrasta. Klinička slika se ne razlikuje od apendicitisa.

Posebne diferencijalno dijagnozne probleme predstavljaju ciste i tumori jajnika, ovulatorni (sindrom 14. dana) i predmenstrualni sindrom, sistemske bolesti sa abdominalnim bolom (SLE, Henoch-Schonlein…), intermitentna porfirija, abdominalna epilepsija, juvenilni dijabetes, Crohnova bolest itd…

Lečenje

Lečenje treba da obuhvati sledeće mere:

-Adekvatna preoperativna iv korekcija tečnosti i elektrolita. Ukoliko je dete povraćalo, najbolje gaje rehidrirati Ringerovim laktatom;

U najvećem broju slučajeva, lečenje je hirurško.