Povrede potkolenice, skočnog zgloba i stopala

U ovom predelu najčešće su povrede skočnog zgloba (distorzije ili prelomi), ko­je se po učestalosti nalaze odmah iza pre-loma radijusa na tipičnom mestu. Prelomi dijafiza tibije i fibule su redi, nastaju silom većeg intenziteta (saobraćajne nesreće) i stoga su to najčešći otvoreni prelomi (frac-tura aperta) koji se lece po posebnom pro­tokolu.

Povrede distalno od femura dele se na:

1. prelome (platoa tibije, dijafize tibije i fi­bule, skočnog zgloba)
   
2. mekotkivne povrede (distorzije skočnog zgloba i rupture Ahilove tetive),

3- prelome u predelu stopala (prelomi ta-lusa, kalkaneusa, metatarzalnih kostiju i falangi prstiju stopala).

Prelomi platoa tibije (kondila tibije) naj-šeće su lokalizovani na lateralnom kondi-lu tibije i uzrokovani su abdukcijom potko­lenice (npr. u trenutku kada auto udara u spoljašnju stranu kolena).

Prelom platoa tibije može da bude sa ko-minucijom i depresijom platoa, ili sa depre­sijom ali bez kominucije (sa jednom frak­turnom linijom, (slika 8). Prelomi platoa tibije bez depresije su retki.

Lečenje zavisi od tipa preloma. Prelom bez depresije leci se konzervativno. Prelom sa jednom prelomnom linijom i dislokacijom fragmenta se fiskira (šrafom), a kod prelo­ma sa depresijom i kominucijom mora se podići deo platoa (spongioplastikom) a po­tom izvršiti unutrašnja fiksacija preloma.

Komplikacije ovih preloma su: deformi-tet tipa gena valga, ukočenost zgloba i postraumatska artroza. Komplikacije retko

zahtevaju lečenje, ali kada je indikovano, vrše se korektivne osteotomje, artrodeze, proteze kolena.

Prelom medijalnog kondila tibije je re­dak.

Prelomi dijafize tibije i fibule su česti i to naročito tibije, s obzirom na eksponira-nost potkolenice. Takode, česti su i otvo­reni prelomi tibije, što nosi rizik kontami­niranosti, odnosno pseudoartroze. Ukoliko pak prelom nije otvoren, a izazvan je silom velikog intenziteta postoji realna opasnost od nastanka komaprtment sindroma. Sto­ga je vrlo bitno u inicijalnom pregledu pro­ceniti otok, čvrstinu otoka, pulsacije arte­rija tibialis posterior i dorsalis pedis, jer ako nema pulsacija i prisutan je kompart-ment sindrom, neophodno je hirurški inter-venisati. Ta intervencija je dosta hitna, pa je i brzo dopremanje bolesnika u bolnicu sa prelomom tibije izuzetno značajno.

Lečenje se sastoji od inicijalne adekvat­ne transportne imobilizacije (Kramerove šine) čiji je cilj sprečavanje da zatvoreni prelomi predu u otvorene, sprečavanje oštećenja mekih struktura, krvnih sudova, živaca, prevencija embolizacije (trombo-embilijske ili masnu embolije).

Ako je prelom otvoren, vrši se čišćenje rane (hidrogenom, fiziološkim rastvorom, povidonom), primarna hirurška obrada ra­ne (debridement), AT zaštita, antibiotska terapija (trenutna, unutar sat vremena od povrede).

Spoljašnja fiksacija (slika 9) uvek se primenjuje kod otvorenih preloma jer omo­gućava ponovljen debridmane i pokrivanje mekotkivnih defeketa režnjevima.

Komplikacije preloma potkolenice su mnogobrojne i česte (posebno kod otvore­nih preloma): infekcija, nesrastanje, odlo-ženo-prolongirano srastanje, loše srastanje preloma, povrede krvnih sudova i živaca, tromboembolije. Kod zatvorenih preloma, izazvanih silom velikog intenziteta, može da nastane kompartment sindrom.

Prelomi u predelu skočnog zgloba su veoma česti i po broju polomljenih ma-leolusa dele se na jednomaleolarne, bima-leolarne i trimaleolarne prelome (mar-go posterior u ortopediji naziva se „treći maleolus”). Prelomi mogu biti nedisloko-vani (lece se gisanim imobilizacijama) i dislokovani koji se moraju brzo operativ­

no lečiti, uz elevaciju noge i negu kožnog omotača. Posebno se vodi računa o tibio-fibularnoj sindesmozi („zglobna viljuška”) (slika 10).

Diferencijalna dijagnoza za prelome u predelu skočnog zgloba su distorzije trećeg stepena kod kojih su otok i bol izrazito ve­liki.

Komplikacije preloma u predelu koč-nog zgloba su: ukočenost, osteoartroza, M. Sudeck.

Distorzije skočnog zgloba su vrlo važna grupa povreda skočnog zgloba kako zbog broja povreda tako i zbog brojnih i ozbilj­nih sekvela. Distorzije skočnog zgloba de-le se na tri stepena. Prva dva stepena lece se bandažiranjem, a treći stepen gipsanom imibilizacijom uz elevaciju noge.

Ruptura Ahilove tetive je povreda koja se često pogrešno interpretira kao distor-zija skočnog zgloba ili ruptura mišića tri-cepsa sure. Mehanizam povrede je nagli odraz ili trčanje pacijenata srednje dobne starosti koji su nepripremljeni za fizičke aktivnosti. Rupturu tetive prati prasak i jak bol, a klinički pacijent ne može da stoji na prstima povredene noge. Može se palpira-ti zjap na mestu rupture, ali definitivna di­jagnoza je ultrazvučni ili MRI nalaz. Leče-nje je neoperativno (gipsana imobilizacija sa stopalom u ekvinusu, da bi se krajevi te­tive doveli u kontakt) ili operativno (kod mladih pacijenata)

U značajne prelome stopala ubrajamo prelome talusa, kalkaneusa, povrede-luk-sacije, kao i prelome metatarzalnih kostiji u falangi prstiju.

1. Prelomi talusa su najčešće lokalizova-ni na vratu talusa i nastaju u saobraćajnom udesu kada se prednja ivica tibije utisne u vrat talusa (maksimalna dorzifleksija sto­pala). Lečenje je konzervativno kod nedis-lokovanih, odnosno operativno kod dis-lokovanih preloma. Komplikacije su: ne-srastanje, subtalarna artroza, avaskularna nekroza talusa, nekroza kože.
2. Prelomi kalkaneusa su prelomi koji se najčešće viđaju kod paijenata koji su pali sa visine (kada u 50% slučajeva postoji i