Maloratacija creva, volvulus creva

Pod malrotacijama se podrazumevaju abnormalnosti intestinalne rotacije i fiksacije. Radi se o poremećaju embriogeneze između 6. i 16. nedelje.

Iz primarnog embrionalnog položaja (faza “fiziološke embrionalne kile”) crevo se vraća u normalni položaj (u trbušnu duplju), putem rotacije. Distalni duodenum prelazi kičmu zdesna ulevo, do levog paravertebralnog regiona gde se razvija Treitzov ligament U isto vreme, distalni deo “srednjeg creva” se rotira u smeru suprotnom od kazaljke na satu, tako da cekum stigne u desnu ilijačnu fosu gde se i relativno fiksira. Poremećaj rotacije u različitim etapama dovodi do nastanka različitih mana, koje mogu postati uzrok intestinalne opstrukcije.

U slučaju zastoja rotacije u prvoj etapi dete se rada sa nezavršenom rotacijom creva (nonrotatio). Tada je “srednje crevo” (od duodenuma do sredine transverzalnog kolona), uskim korenom fiksirano blizu izlaska gornje mezenterične arterije. Vijuge tankog creva su postavljene u desnoj polovini trbušne duplje, cekum u epigastrijumu, pod jetrom ili u desnom hipohondrijumu, a debelo crevo u levoj polovini trbušne duplje. Pri tako uskoj fiksaciji postoje uslovi za nastanak volvulusa sa razvojem akutne intestinalne opstrukcije sa strangulacijom.

U slučaju poremećaja II etape rotacije, cekum se nalazi u epigastrijumu, fiksiran embrionalnim bridama koje polaze sa zadnjeg abdominalnog zida i žučne kesice, prolaze sa prednje strane II porcije duodenuma, vršeći kompresiju na njega, (Laddove bride). Udruženost ove kompresije-opstrukcije duodenuma i volvulusa oko gornje mezenterične arterije čini Laddov sindrom.

Pri poremećaju III etape rotacije izmenjena je fiksacija creva što dovodi do obrazovanja defekta u mezenterijumu, različitih džepova i kesa koji su osnova za razvoj tzv. unutrašnjih hernija.

Retka obrnuta rotacija, u smeru kazaljke na satu, može dovesti do drugih formi malrotacije sve do kompletnog situs inversusa.

Postepena fiksacija debelog creva u obliku obrnutog slova “U” se nastavlja i u ranom postnatalnom periodu, pa i detinjstvu. 

Klinička slika

Malrotacija se otkriva:

1. kao slučajan nalaz;
2. kao opstrukcija duodenuma Ladd-ovim bridama;
3. kao parcijalna, intermitentna ili kompletna opstrukcija duodenuma ili tankog creva uzrokovana volvulusom. On može biti po život opasno stanje koje zahteva hitnu hiruršku intervenciju;
4. kao unutrašnje hernije (od subokluzije do strangulacije).

U kliničkoj slici dominiraju: “■- povraćanje sa primesama žuči, -odbijanje hrane,

–          distenzija abdomena,

–          bolovi u trbuhu,

–          krv u stolici (u slučaju volvulusa).

Opstrukcija duodenuma Laddovim bridama se obično ispoljava u I nedelji života, ali ponekad može nedeljama, pa i mesecima, ići bez simptoma. Ova deca su obično u dobrom opštem stanju, pasiraju mekonijum i prelaznu stolicu. Bolest je češća u dečaka (4:1).

Prisustvo žuči u povraćenom sadržaju treba uvek da alarmira lekara, a uz pojavu krvi u stolici to treba da budu znaci za uzbunu i najhitniji tretman. Akutni volvulus je jedno od najhitnijih stanja u periodu novorođenčeta i odojčeta. Počinje iznenadnim povraćanjem sa primesama žuči, sa distenzijom trbuha, akutnim bolom, bledilom, pojavom okultnog krvarenja sve do hematohezije ili melene, koje mogu biti praćene šokom. U slučaju volvulusa povremeno se napipa nejasna masa u centru abdomena sa relativno praznim lateralnim abdominalnim poljima. Nativni snimak bez prisustva gasa u abdomenu, uz prethodnu kliničku sliku jako povećava sumnju da se radi o volvulusu.

Hronični volvulus se najčešće prezentuje rekurentnim abdominalnim bolovi­ma i malapsorpcionim poremećajima. 

Udružene anomalije

Posterolateralne dijafragmalne kile, omfalocele i gastroshize su uvek udružene sa malrotacijama. 50% pacijenata sa atrezijom duodenuma i 1/3 sa jejunoilealnim atrezijama imaju udruženu malrotaciju (Smith 1986). 

Dijagnozne procedure

Pošto klinički znaci za malrotaciju nisu patognomonični neophodna su dalja istraživanja:

a)  nativna radiografija abdomena, uspravno:

–     može pokazati opstrukciju duodenuma, (“double bubble” sa malo gasa ispod), kada je dijagnoza malrotacije vrlo verovatna;

–     dilatirane, gasom ispunjene vijuge tankog creva u centru abdomena ili odsustvo gasa u abdomenu kod volvulusa.

Naravno da se u akutnom stanju ispitivanje često završi nativnim snimkom. Stolica na okultno krvarenje može biti od koristi u početnoj fazi volvulusa.

b) pasaža gastroduodenuma i tankih creva:

–     može pokazati opstrukciju duodenuma;

–     obično je opstrukcija inkompletna pa pokazuje karakterističan položaj duo­denuma kod malrotacije (“S” oblik ili obrnuta zapeta). On ne prelazi kičmu, tako da se duodenojejunalni spoj nalazi desno od kičme.

c) irigografija barijumom:

–    pokazuje cekum u srednjoj liniji ili levom hipohondrijumu;

–    debelo crevo uglavnom u levoj polovini trbuha.

Ovo što pokazuje irigografija ne mora imati kliničkog značaja i zato preferi­ramo pasažu gastroduodenuma, jer ona demonstrira malrotaciju i opstrukciju duo­denuma. Gastrointestinalnu opstrukciju između pilorusa i Treitzovog ligamenta treba smatrati malrotacijom dok se ne dokaže suprotno. 

Diferencijalna dijagnoza

U periodu novorođenčeta treba misliti na sve uzroke neonatalne intestinalne opstrukcije. Često je nemoguće isključiti malrotaciju bez laparotomije. 

Lečenje

Kada se postavi dijagnoza visoke opstrukcije GIT-a, najbolje je da se dalja evaluacija uradi u neonatalnom hirurškom centru. Uz Bochdalekovu dijafragmalnu kilu volvulus predstavlja stanje koje bi najpre zahtevalo najbrži (helikopterski) transport.

Ako se radi o neonatusu transport u izoleti, sa nazogastričnom dekompresijom, visokim uzglavljem, intravenskom linijom uz respiratornu resuscitaciju su obavezne mere.

U slučaju volvulusa svako odlaganje himrške intervencije je vitium artis. Suština hirurške intervencije sastoji se u sledećim merama:

–     razdvajanje (lizi) Laddovih brida i drugih adhezija,

–     derotacija volvulusa, 

–     resekcija očigledno nekrotičnog creva, ponekad uz reoperaciju unutar 24 časa da se proveri validnost ostavljenog creva sumnjivog kvaliteta,

–     treba uraditi i apendektomiju postoje postoperativna lokalizacija apendiksa nepredvidiva. 

Prognoza

Mortalitet je primarno udružen sa ekstenzivnim intestinalnim nekrozama. Morbiditet je uglavnom posledica “sindroma kratkog creva”. Recidivi volvulusa su retki.