INVAGINACIJA (INTUSSUSCEPTIO, INVAGINATIO) kod deteta, dece

Pod intususcepcijom se podrazumeva uvrat (uvraćanje) jednog segmenta creva {invaginatum), u lumen drugog (invaginans). Apeks invaginata uobičajeno dostiže sredinu transverzalnog kolona, ali može stići distalno čak i do anusa. To je najpre opturacioni ileus jer invaginat sprečava pasažu. Sa poremećajem cirkulacije u uvučenom mezenterijumu dobija karakteristike strangulacionog ileusa (ishemija, gangrena). Cilj je da se brzom dijagnostikom izbegne ova druga faza.

Klasifikacija (invaginatum-invaginans):

        Ileokolična invagina-cija-apendiks ostaje van;

–   Ileocekokolična invagi-nacija-apendiks invaginiran;

–     Ileoilealna (retka);

–     Kolokolična (retka).

U starije dece (retko u uzrastu do 2 godine), se kao uzroci nalaze: Meckelov divertikulum, polip, intramuralna cista ili solidni tumor.

Incidenca 1-2 na hiljadu živorođene dece. Najčešće u uzrastu od 4-10 meseci u zdrave, dobro uhranjene dece.

Klinička slika

–    Bol u trbuhu tipa kolika, sa iznenadnim početkom, kratkim epizodama, koje se ponavljaju u dosta regularnim intervalima;

–    Noge savija prema trbuhu u vreme napada;

–    Bledilo, znojenje, tahikardija, letargija.

Sa vremenom se razvija slika intestinalne opstmkcije:

–    Povraćanje (posle nekoliko časova sa primesama žuči);

–    Krv i sluz u stolici (“malinasta stolica”, često tek posle rektalnog pregleda);

–    Distenzija trbuha;

-Palpabilna masa kobasičastog oblika, uz gornje elemente je patognomoničanznak:

–    najčešće u desnom gornjem kvadrantu, pokretna,

–    masa je često konkavna prema umbilikusu,

–    palpatorno je bolna,

–    palpacija može izazvati napad kolika.

–    Rektalnim pregledom otkriva se “malinasta” stolica i ponekad se može napipati apeks-glava invaginata.

Nema udruženih anomalija. Dijagnozne metode

Zapamtiti da u kliničkoj slici ne moraju biti prisutne šve opisane karakteristike, pa su potrebne dopunske dijagnozne procedure:

–   Nativni snimak trbuha x 2 uspravno:

–    znaci opstrukcije distalnog tankog creva obično se ispoljavaju kasnije,

–    može biti vidljiva i mekotkivna senka;

–   Ultrazvuk otkriva masu sa karakterističnim ehoima multiplih koncentričnih slojeva creva;

–   Irigografija barijumom daje patognomoničnu sliku, a može biti i terapeutska. U diferencijalnoj dijagnozi treba misliti na ostale uzroke akutnog abdomena-

-intestinalne opstrukcije u određenom uzrastu, gastroenteritis i druga stanja praćena abdominalnim kolikama.

Lečenje

–   Transport: ne zahteva specijalne mere, izuzev u slučajevima teške dehidra-sije i vaskularnog kolapsa kada je neophodna prethodna resuscitacija;

–    Dobra intravenska linija, precizna nadoknada volumena i elektrolita; korisni su plazma i krv;

–    Plasirati NG sondu, isprazniti želudac, da se spreči aspiraciona pneumonija;

–    Započeti antibiotike (opasne gram-negativne sepse);

–    Nikada ne raditi irigografiju pre nego što se dete rehidrira.

Hidrostatska(neoperativna) redukcija invaginacije

Hidrostatska redukcija barijumom, pod fluoroskopskom kontrolom, moguća je u većini slučajeva (Ravitch 65%). Nikada je ne treba koristiti u slučaju:

–    odložene dijagnoze (više od 24 sata),

–    u teških, šokiranih, jako dehidriranih bolesnika i

–  u bolesnika sa znacima peritonitisa, šte su sve indikacije za hiiuršku interven­ciju. Treba biti obazriv i u slučajevima sa obilnom hematohezijom i radiološkim dokazima intestinalne opstrukcije, kao i u uzrastu Hd se ne očekuje idiopatska invaginacija.

Ne počinjati hidrostatsku redukciju ako hirurška ekipa nije spremna. Barijum se uvodi u rektum kroz rektalnu sondu ili Foley-ev kateter, a irigator se postavlja na visinu od 0,5-1 m iznad pacijenta. Bitne su adekvatna sedacija i analgezija. Obavezna je intermitentna fluoroskopska kontrola. Slobodan refluks barijuma u ileum je dokaz kompletne redukcije. Osim toga, pojava stolice i flatusa sa bariju­mom, kao i gubitak mase klinički potvrđuju dijagnozu. Nakon uspešne redukcije, potrebna je dalja opservacija u bolnici (48 h), dok dete ne uspostavi pasažu, dobro toleriše hranu i potpuno je bez tegoba. Ne pokušavati forsiranu redukciju. U slučaju neuspešne hidrostatske redukcije, kao i kod navedenih kontraindikacija, sledi hirur­ška intervencija. Kod pravovremenih hirurških intervencija, pre strangulacije, obično uspeva transabdominal^ redukcija bez resekcije creva. U suprotnom, kao i kod postojanja tačke vodilje (Meckel, polip, duplikatur” creva), neophodna je resekcija nekrotičnog dela creva, odnosno tačke vodilje, sa odgovarajućim tipom anastomoze. Apendektomija je indikovana (Filston i Izant 1978).

Prognoza

Cilj treba da bude rana dijagnoza, jer ona znači nizak morbiditet, mortalitet nula i preko 50% bez operacije izlečenih pacijenata. Pominje se stopa recidiva oko 5% (Trip i Candy 1985, Wright 1988). Incidenca recidiva je slična u onih lečenih hidrostatskom redukcijom i operativnom redukcijon