Preponska kila (hernia inguinalis) kod deteta, dece, bebe

Preponska kila je najčešći hirurški problem u dečjem uzrastu. U dece su skoro sve preponske kile indirektne. Uslov je perzistencija PVP, ili barem njegovog proksi-malnog dela, koji dopušta prolaz crevima, omentumu i drugim organima.

Incidenca

Pominje se incidenca od 0,4-4,4%. Značajno češće se javlja u dečaka (4:1). ‘ Učestalost preponskih kila u dece pravilno opada sa uzrastom (25% naših operisanih bolesnika je bilo u uzrastu do 1 god., a 55% do 3 god.). Češće se javlja u prematurusa (30%) i u slučajevima povišenog intraabdominalnog pritiska (ascites, peritonealna dijaliza…).

Klinička slika

Hernija se manifestuje kao ispupčenje-otok u ingvinalnoj, odnosno ingvino-skrotalnoj regiji. Može biti vidljiva već na rođenju ili se javlja kasnije. Može da se vidi samo pri plaču, napinjanju, ili je konstantno prisutna Povremeno je prva manifestacija inkarceracija (uklještenje). Može biti uni ili bilateralna. Kao sadržaj kilne kese najčešće se nalaze ileum, omentum, ovarijum, cekum i sigma.

Blagim pritiskom, u pravcu ingvinalnog kanala prema trbuhu, se obično postigne redukcija sadržaja. Trendelenburgov položaj, tople kupke i sedacija mogu omogućiti redukciju “labavih uklješrenja” Ukoliko taksis ne uspe, radi se o uklještenoj herniji. Ona zahteva hitnu hiruršku intervenciju, da bi se sprečila strangulacija sa pos-ledičnom ishemijom-gangrenom creva, ili infarkcija testisa odnosno ovarijuma. Redukciju ne treba pokušavati ako je prošlo više od 12 sati od uklještenja, jer su tada promené na crevu verovatno ireverzibilne Lokalni eritem, znaci i simptomi intesti-nalne opstrukcije, melena, temperatura leukocitoza potvrđuju da se radi o strangu-laciji, pa je indikovana hitna hirurška intervencija, bez pokušaja redukcije. Ukoliko se posle redukcije uklještenog sadržaja dete ne smiri, nastavi ili počne da povraća, pojavi se krv u stolici, treba misliti na komplikacije (redukcija “an block” sa kilnim prstenom ili perforacija).

Dijagnozne procedure

Roditelji obično prvi vide kilu, a lekar treba da je potvrdi identifikujući ingvinalni otok. Fizikalni pregled je najvažniji u postavljanju dijagnoze. Ponekad se već inspekcijom uočava kila, dok je povremeno potrebno izazvati povišeni abdomi-nalni pritisak da bi se ona manifestovala. Veću decu pregledati u stojećem stavu, dok kašlju, duvaju u balon ili plaču. Novorođenče i odojče pregledati tako što mu se u ležećem položaju čvrsto drže ruke iznad glave i ekstendirane noge. Većina dece će probati da se oslobodi, povećavajući intraabdominalni pritisak. Većina će i zaplakati, što je korisno za pregled. Ponekad je kilu ipak nemoguće demonstrirati i tada je potrebna reevaluacija. Dobra anamneza i zadebljani funikulus su dovoljni za postav­ljanje dijagnoze. Kod dece ispod 6 godina, zbog dimenzija ingvinalnog kanala i bolnosti, pokušaj da se inverzijom skrotalne kože (kažiprstom) evaluira ingvinalni kanal nije od koristi.

Potpun pregled za herniju podrazumeva notiranje veličine i pozicije testisa.

Diferencijalna dijagnoza

Hidrocele, funikularna cista, Nuckova cista kod devojčica, ingvinalni krip-torhizam, torzija nespuštenog testisa, ingvinalni limfadenitis su inevinoskrotalne mase koje najčešće dolaze u obzir u diferencijalnoj dijagnozi.

Lečenje

Spontanog izlečenja nema. Rizik od inkarceracije je veliki, pogotovo u dece ispod prve godine (50-70%). Zbog toga, stojimo na stanovištu da neuklještenu kilu treba operisati kada se dijagnostikuje, ukoliko to opšte stanje deteta dozvoljava.

Prognoza

Pravovremena intervencija kod neuklještenih hernija daje definitivno dobar rezultat. Recidivi su retki. Međutim, analizom udaljenih rezultata posle inkarceracije nalazi se 9-15% ireverzibilnih lezija testisa, što podupire stav da kilu treba operisati kad se dijagnostikuje. Deo ovih lezija testisa se pripisuje plastici ingvinalnog kanala, odnosno preteranom sužavanju novoformiranog otvora ingvinalnog kanala. Zato neki autori predlažu hernijektomiju bez plastike ingvinalnog kanala (M. Banks, Fergusori), dok je drugi ipak savetuju (Ferrari). Mi smatramo da plastiku ingvinal­nog kanala treba raditi samo u slučajevima velikih kilnih kesa, koje su svojom masom poremetile anatomiju ingvinalnog kanala. U slučajevima manjih kila, u uzrastu do godinu dana je sasvim izvodljiva Banksova hernijektomija kroz potkožni otvor ingvinalnog kanala. U dece starije od godinu dana, kroz otvor na aponeurozi m. obliqus abdominis externusa, bez otvaranja potkožnog otvora ingvinalnog kanala, preporučujemo hernijektomiju takođe bez plastike ingvinalnog kanala (Ferguson).

Jedna 20 godišnja prospektivna studija je pokazala razvoj hernije na suprotnoj strani u 29% pacijenata. Zato smatramo da u devojčica uvek treba eksplorisati i suprotni, asimptomatski ingvinalni kanal. Međutim, u dečaka, zbog rizika bilateralne traume funikularnih elemenata stojimo na stanovištu da to nije preporučljivo