Valvula zadnje uretre (Valvula urethrae posterior)

U muškoj uretri normalno postoje strukture kriste uretralis (plicae coliculi) koje polaze sa distalnog pola verumontanuma, pmžaju se inferolateralno i iščezavaju u bočnom zidu uretre blizu membranoznog segmenta. Kada su ove strukture abnor­malno šire, dublje i spojene napred deluju kao ventilna opstruktivna noksa, uzrokuju karakterističnu sekundarnu dilataciju prostatične uretre, izrazitu kontrakturu vrata bešike i ozbiljnu trabekulaciju. Oštećenja gornjih delova urotrakta uzrokovanih opstrukcijom i/ili refluksom, degenerativnim promenama u bubregu mogu biti prisutne i komplikuju se sekundarnom infekcijom. Renalna displazija i unilateralni VUR su koincidentni sa valvulama zadnje uretre u 15-20% slučajeva, ali ne postoji uzročno-posledična veza, jer je displazija primarni razvojni poremećaj embrionalne diferencijacije nefrogenog mezenhima metanefričkog blastema. Ona je u neposred­noj korelaciji sa embrionalnom pozicijom ureternog pupoljka na Wolffovom kanalu, te sa ektopičnom pozicijom ušća bešike i refluksom. Opstrukcija pak ne utiče na razvoj nefrona fetusa.

Klinička slika. Novorođenče sa valvulom zadnje uretre ima distendiranu bešiku, slab mokraćni mlaz, postmikciono kapanje, slabinske palpabilne tumefak-cije, česte urinarne infekcije, različite stepene renalne insuficijencije i zaostajanje u rastu i razvoju. Mnogi slučajevi se prenatalno dijagnostikuju sonografijom fetusa, ali prevremeno izazvan porođaj ili fetalna intervencija za sada nisu dale vrednije rezul­tate. Kod starije dece je najčešći simptom permanentno mokrenje danju i noću, retko samo noćna enureza. Rede kod odojčeta se pojavi urinarni ascites uzrokovan urinar-nom ekstravazacijom zbog povišenog intralumenskog pritiska.

Dijagnoza se potvrđuje karakterističnim radiografskim nalazom na mikcionoj cistouretrografiji, gde dominira dilatirani i elongirani prostatični segment uretre četvorouglastog oblika sa oskudnom niti kontrasta distalno od valvule (slika 3.5). Vrat bešike je sužen i zadebljao. Dijagnozu treba potvrditi uretroskopski. Ugrožena beba zahteva hitno obezbeđivanje inicijalne drenaže bešike, bilo per uretram bilo primenom neke od metoda privremene derivacije bešike, i to u što kraćem periodu kako bi se sprečila infekcija, fibroza zida bešike i sačuvala bešika upotrebljivom. Temporerna derivacija je izuzetno bitna, naročito u beba sa teškim formama obostra­nog VUR-a ili bešike sa visokim pritiskom pri malom kapacitetu (sindrom valvu-larne bešike).

Posle stabilizacionog perioda je moguća:

–    Primarna ablacija valvule transuretralnim fiberoptičkim resektoskopom je sigurna i efikasna u najvećem broju slučajeva (moguć je pristup i kroz perinealnu uretrostomu);

-Totalna rekonstrukcija koja pored ekstirpacije valvule obuhvata i antirefluks proceduru na ureterima, ne radi se ako urodinamska ispitivanja potvrde funkcionalni sindrom valvularne bešike;

–    Augmentaciona vezikoplastika gde se ostalim metodima, uključujući i medikamentozno, antiholinergicima sindrom valvularne bešike ne da resiti. Pre definitivnog rešavanja neophodno je precizno odrediti renalne funkcije IVU-om uz kateter u bešici da bi se isključila mogućnost maskiranja afunkcionalnog bubrega refluksnim mehanizmom.

Inkontinencija kao komplikacija resekcije valvule se javlja u 15-30% sluča­jeva. U mnogih dečaka se nekontrolisano kapanje reguliše spontano, pogotovu spontanim oporavkom deformisanog sflnktera i razvojem prostate u pubertetu. Prezervacija intaktnog vrata bešike pri manipulacijama je preduslov održavanja urinarne kontrole. Rizik od inkontinencije raste ukoliko je tretman u mlađem uzrastu i ukoliko je stepen opstrukcije veći.

Dugoročna prognoza, u najvećem broju slučajeva, je povoljna. Čak i slučajevi ozbiljne konsekventne hidronefroze u oko 60% uspostave normalnu funkciju bubrega. Mortalitet je 5% i to su slučajevi sa renalnom displazijom. Ukoliko se u roku od dve godine nivo serumskog kreatinina normalizuje, prognoza je dobra.