Povrede bubrega
Povrede bubrega su najčešće povrede urogenitalnog sistema, 3 puta su češće kod muške dece. Bubreg deteta je vulnerabilniji nego kod odraslih, jer je relativno leći u odnosu na abdominalnu duplju, prerenalno masno tkivo je oskudnije, Gero-:ova fascija je nerazvijena, dva najniža rebra nisu osificirana do 25. godine i pružaju slabiju zaštitu bubrežne lože. Urođene bubrežne anomalije su u oko 20% predilek-:ioni supstrat traume, a u 10% one se i otkrivaju nakon traume.
Etiologija. Najčešća je tupa trauma: akcidentalno, posledica teškog porođaja ili iatrogena (biopsije, nefrostomije, perkutano razbijanje bubrežnih konkremenata).
Klinička slika. Karakteristična je oskudna korelacija između opsežnosti po-/rede i subjektivnog stanja pacijenta. Hematurija, makro ili mikroskopska u kontekstu suspektnih anamneznih podataka indikuje dalju evaluaciju u smislu sumnje na Dovredu bubrega. Hematurija, međutim, ne mora biti prisutna u oko 25-50% povreda bubrega, što može biti posledica hipotenzije ili opstrukcije. Končasti ugrušci u urinu su uvek suspektni na krvarenje iz gornjih partija urotrakta. Bol i osedjivost u iumbalnoj regiji upotpunjuju kliničku sliku, sa ili bez spazma m. rektusa, paraverte-?ralne muskulature, ili regionalnim ekhimozama kod odmaklih retroperitonealnih crvarenja.
Evaluacija. Relativno su retki slučajevi traume koji zahtevaju hitnu eksplora-;iju, mada suočeni sa većim retroperitonealnim hematomom i konkvasacijom za-lvaćenog bubrega, radi brže procene stanja preostalog bubrega sprovodi se intraope-ativno IVU.
Nativni snimak urinarnog trakta otkriva znake koji upućuju na renalnu traumu: sasenčenje renalnih kontura i senke m. psoasa, frakture nižih rebara i poprečnih lastavaka kičmenih pršljenova, strana tela. Međutim, u oko 85% slučajeva ovakvim pregledom trauma ostaje nepotvrđena. IVU je standardna metoda i primenjuje se minski u svim slučajevima suspektne traume. Ekstravazacija kontrasta je siguran mak povrede i potvrđuje prekid kontinuiteta sabirnog sistema, i u zavisnosti od )bimnosti povrede može biti ograničena na prostor samog bubrega u okviru intaktne capsule, zatim unutar Gerotove fascije, ili može prodreti u retroperitoneum i/ili )eritoneum. Odsustvo vizuelizacije bubrega je znak teže traume sa spazmom, smrs-canim bubregom ili povredom vaskularne peteljke, ili se pak radi o ranije neidenti-Ikovanoj renalnoj ageneziji. Skrining kompjuterizovane tomografije su izuzetno noćno dijagnostičko sredstvo u primarnoj i daljoj evaluaciji evidentne renalne traume. Prikazuju nevaskularizovane zone povređenog bubrega, otkrivaju udružene povrede abdominalnih organa, i najzad, kao neinvazivna metoda isključuju upotrebu za renalnom arteriografijom (koja kod teže povređenog deteta može biti naknadni faktor rizika).
Retrogradna pijelografija se izbegava zbog mogućnosti propagacije infekcije. Kod alergije na kontrast indikovano je radioizotopsko ispitivanje. Ultrasonografija može biti od koristi kada se bubreg ne vizualizuje na IVU.
Sa kliničkog aspekta renalne povrede se mogu podeliti na:
I — manje kontuzije sa ograničenom laceracijom i stabilnim kliničkim statusom,
II – veće kontuzije i laceracije sa prekidom kontinuiteta kapsule, sa ili bez
ekstravazacije kontrasta sa stabilnom kliničkom slikom,
HI – kritične vaskularne lezije, smrskani bubreg, ili povrede sa težim krvarenjem koje nije moguće kontrolisati, sa nestabilnim kliničkim stanjem i vitalnim parametrima.
Lečenje. Neophodan je multidisciplinarni pristup jer se najčešće radi o poli-traumi. Praktično sve lakše povrede se potpuno saniraju na konzervativni tretman. Ukoliko je hematurija mikroskopska a IVU normalna, povređeni se može tretirati na kućnoj nezi uz strogo mirovanje. Ukoliko se radi o makrohematuriji indikovana je hospitalizacija dok krvarenje ne prestane, što se obično i dešava u toku nekoliko dana, a zatim pacijenta pratiti dok postoji mikrohematurija.
Podaci iz literature govore da je oko 70-80% slučajeva renalne traume kod deteta moguće zbrinuti konzervativno, te je sve više zagovornika ekspektativnog stava u tretmanu i većih povreda ako je klinički status stabilan. Odlaganje operacije za 2-5 dana u nekim slučajevima istu čine izlišnom, a tamo gde je ona ipak neophodna stvara bolje uslove za spontanu hemostazu, bolju demarkaciju devitalizo-vanih zona itd.
Povrede kategorisane kao kritične indikuju hitnu eksploraciju. Ovo se posebno odnosi na penetrantne povrede bilo da se radi o ubodnim ili povredama vatrenim oružjem. Ukoliko postoji lezija bubrežne arterije (laceracija intime sa trombozom ili prekid kontinuiteta) obično dovodi do gubitka bubrega, mada je u slučaju rane eksploracije moguće uspostavljanje kontinuiteta. Kod lezije vena, leva renalna vena može biti ligirana zahvaljujući bogatoj kolateralnoj mreži, dok je povrede desne nužno zbrinuti.
Moguće su komplikacije u vidu naknadnog krvarenja, formiranja retroperito-nealnog hematoma, urinoma, apscesa, sepse, akutne tubulske nekroze, urinarnog ascita. Kasne komplikacije imaju karakter sekvela: hipertenzija, cistična degeneracija, stvaranje pseudocista, hidronefroza, hronični pijelonefrit, kalkuloza, segmentna ili totalna atrofija, arteriovenska fistula ili stenoza renalne arterije. Faktor detekcije sekvela je dugo praćenje tenzije jer perirenalna fibroza često predstavlja inicijalni mehanizam parenhimske i vaskularne stenoze koja provocira patološku aktivaciju renin-angiotenzin mehanizma.
Povrede uretera
Povrede uretera kod dece su relativno retke zbog mobilnosti, dobre anatomske protekcije pozicije i malih dimenzija uretera. Izrazitom vulnerabilnošću se odlikuju patološki izmenjeni ureteri (megaureter, ektopični ili retrokavalni ureter).
Klinička slika. Karakterističan je izostanak signifikantnih simptoma što doprinosi inicijalnom previđanju ovakve povrede. Tek kasnije se manifestuje abdominalni bol, lumbalna tumefakcija i osetljivost, oligurija. Hematurija je češće prisutna kod penetrantnih lezija, a može se razviti i urinarni ascit.
Dijagnoza. Postavlja se IVU-om na kojoj se prikazuje ekstravazacija na nivou uretera. Retrogradnom pijeloureterografijom se evaluira segment ispod nivoa lezije.
Lečenje. Brza dijagnoza i hitna eksploracija omogućavaju maksimalnu prezer-vaciju bubrega. Male perforacije jatrogenog porekla (retrogradna kateterizacija, evakuacija kalkulusa…) obično se tretiraju konzervativno uz potvrdu da nema opstrukcije niti prekida kontinuiteta distalno. Ukoliko zbog obimnosti povrede i opšteg stanja pacijenta nije moguće primarno rekonstruisati defekt, indikovana je perkutana nefrostomija radi drenaže, do sticanja uslova za definitivni zahvat.
Komplikacije
– Rane: permanentna ekstravazacija, nastanak fistule, pelvični ili retroperito-nealni urinom ili apsces.
– Kasne: ureterna stenoza, hidronefroza, infekcije urinarnog trakta, kalkuloza.
