Torzija testisa (Torsio testis) – bol u mošnicama

Torzija testisa je fenomen akutne cirkulatorne insuficijencije testisa nastale njegovim uvrtanjem oko osovine svoje vaskularne peteljke, što u slučaju neblagovremene intervencije vodi nekrozi. U normalnim okolnostima anatomskih odnosa testisa i epididima uz nepotpunu zaodenutost tunikom vaginalis, osigurana je i mobilnost i stabilnost testisa u fiziološkim granicama. Torzija testisa neretko nastaje kao konatalni fenomen. Torzija se može razviti kod muškarca u periodu od prvog dana rođenja do preko 65 god. Pri tome je karakteristično da su dve trećine adoles­centi sa vrhom incidence oko 14 god. Drugi incidentalni pik je vezan za doba novorođenčeta.

Za torziju testisa novorođenčeta je karakteristična takozvana ekstravaginalna torzija (slika 20.7—2), tako da je nivo strangulacije iznad spoja tunike vaginalis testis’ i funikularne vrpce. Ovaj mehanizam i tip torzije je osim za novorođenče, karakteri­stičan i za slučajeve nespuštenog testisa zbog toga što u oba slučaja testis nije fiksiran i lako se okreće oko svoje peteljke. Kod adolescentnog tipa radi se o intravaginalnoj torziji (slika 20.7—1), koja nastaje u posebnim anatomskim uslovima. Predilekcioni supstrat je viši položaj pripoja tunike vaginalis testis na fumkularnoj vrpci “defor-mitet zvona”. Testis nije adekvatno fiksiran i lako se torkvira oko intravaginalnog

U patogenezi torzije mogu učestvovati svi oni faktori koji mogu da provociraju prekomernu pokretljivost testisa kao organa koji se karakteriše određenim obimom fiziološke pokretljivosti. Među ovim faktorima trauma predstavlja jedan od najčešćih. Ustanovljeno je da i niska spoljašnja temperatura može provocirati torziju u uslovima potencirane fiziološke retrakcije testisa, tako da se aktivnost kremastera i tunike dartos mogu uzeti u obzir kao faktor koji započinje proces torzije.

Predominacija učestalosti torzije u doba adolescencije fokusira pažnju na ulogu hormonske aktivnosti u patogenezi. Povišen nivo testosterona, te elevacija i rotacija testisa u toku noćnog seksualnog odgovora verovatno predstavlja dodatni faktor koji inicira torziju kod predisponiranog anatomskog supstrata. Tome ide u prilog činjenica da se simptomi torzije javljaju iznenada ujutru prilikom buđenja, kod prethodno potpuno zdravog deteta. Levi testis je oko dva puta češće pogođen od desnog, zbog toga što je njegova peteljka fiziološki nešto duža.

Mada je mehanizam torzije kod novorođenčeta drugačiji, interesantno je daje upravo u tom periodu nivo testosterona viši nego u bilo kom drugom do puberteta. Kod pacijenata koji su eksplorisani zbog kriptorhizma, a nađen je slepi patrljak duktusa opravdano je pretpostaviti da se radi o anorhiji, kao posledici konatalne torzije sa konsekventnom resorpcijom propalog testisa. Stepen oštećenja testisa zavisi od stepena torzije i od dužine trajanja. Kod blažih torzija kompromitovana je venska drenaža, pa se razvija staza, edem i bol. Veći stepen torzije podrazumeva pored venske tromboze i arterijsku, sa konsekventnom testisnom infrakcijom. Kli­nička ispitivanja pokazuju veliki stepen varijacija promena u odnosu na dužinu trajanja torzije – od spontane detorkvacije do kompletne nekroze za svega nekoliko sati. U svakom slučaju, samo retko se može dogoditi da testis očuva vitalnost 24 h po nastanku simptoma.

Klinička slika. Bol dominira u simptomatologiji torzije testisa, nastaje poste-•eno, i vremenom se pojačava. Rede postoji nagla dramatična kriza jakog bola. Samo i oko 20% slučajeva anamnesdčki se dobija podatak o prethodnoj traumi. U preko /3 slučajeva postoje podaci o ranijim epizodama prolaznog testisnog bola – vero-atno spontano sanirane početne torzije. Često je torzija praćena nauzejom, anorek-ijom, povraćanjem i lakim porastom telesne temperature.

Fizikalnim pregledom se konstatuje voluminozni hemiskrotum sa lokalnim ritemom i edemom kože, testis je uvećan, izuzetno bolno osetljiv, u eleviranom i oprečnom položaju. Treba imati na umu i varijabilnost kliničke slike: u oko 10% lučajeva bol je slabo izražen, a koža može biti nepromenjena. Gubitak krema-teričnog refleksa na strani torzije je patognomoničan. Torzija testisa kod tovorođenčeta se karakteriše nešto većim i eritematoznim skrotumom (ovi simptomi e često pogrešno proglašavaju posledicom porođajne traume). Torzija se, nažalost,, esto odvija in utero, tako da su testisi na rođenju nekrotični. Nespušten testis je »atoanatomski predisponiran za torziju, klinički dominira bolan, eritematozan tume-akt u ingvinumu uz odsustvo testisa u odgovarajućem hemiskrotumu. Torzija itraabdominalno retiniranog testisa može nastati u bilo kom uzrastu i klinički se manifestuje ili znacima akutnog abdomena, ili palpabilnim abdominalnim tumefak-om.

Dijagnoza. Samo blagovremena dijagnoza osigurava urgentnu intervenciju ojom ugroženi testis može da se spase.

Diferencijalno-dijagnostički dolazi u obzir akutni epididimitis, ili orhiepidi-limitis. Ova oboljenja se gotovo nikada ne javljaju u uzrasnim grupama tipičnim za Drziju (doba novorođenčeta i adolescentno doba). Orhiepididimitis se gotovo nikada ie javlja pre puberteta, a redak je i u kasnoj adolescenciji. Kliničkom slikom iominira infektivni sindrom, dizurične smetnje i nalaz u urinu. Takođe dolaze u »bzir: strangulirana ingvinoskrotalna hernija, akutna hidrocela, torzija hernijaJne :ese u skrotumu, traumatski hematom skrotuma, akutna varikocela, testikularni umor, skrotalni apsces, leukemični infiltrat, itd.

Dopunske dijagnostičke metode kao radioizotopski skening i doplerov steto-kop mogu poslužiti za verifikaciju prekida cirkulacije u suspektnom testisu ogranične su pouzdanosti).

tečenje. Treba zapamtiti da sindrom akutnog skrotuma – BOL, CRVENILO i )TOK predstavlja urgentno hirurško stanje. Tretman se sastoji u urgentnoj opera-ivnoj eksploraciji, detorkvaciji i fiksaciji OBA testisa. Najbolji rezultati se postižu u oku od 4 h od pojave simptoma. Ponekad je moguće, uz dobru sedaciju, sprovesti nanuelnu detorkvaciju (što ne treba da odloži operaciju, već je čini sigurnijom), festis za koji se intraoperativno utvrdi da nije vitalan, treba odstraniti, jer je utvrđeno la inhibira spermatogenezu drugog, zdravog testisa. Ova novija saznanja menjaju tav i prema konatalnoj torziji. Do nedavno je smatrano daje eksploracija indikovana amo kod postnatalne torzije, u smislu mogućnosti spašavanja testisa. Međutim, reba učiniti eksploraciju i kod konatalne, nastale in utero, radi otklanjanja opasnosti od kompromitovanja spermatogeneze drugog testisa. Smatra se da je mehanizam nastanka oštećenja zdravog testisa od strane neuklonjenog, oštećenog testisa autoimune prirode. Konzerviranje testisa sumnjive vitalnosti po detorkvaciji radi održanja endokrine funkcije nije indikovano, jer je preostali testis potpuno sposoban da ovu funkciju nadoknadi. Iz svih ovih razloga testis torkviran duže od 12 h treba najčešće ukloniti. Obostrana orhiopeksija i fiksacija je indikovana radi prevencije torzije i nema kontraindikacija za fiksaciju kontralateralnog testisa za zid skrotuma pri intervenciji na torkviranom.

Torzija testisnih apendiksa

Fenomen torzije testisnih apendiksa ili “privezaka” sastoji se u uvrtanju oko svoje osovine embrionalnih rudimentarnih formacija:

1. Hidatida Morgagni – rudiment Miillerovog mezonefričnog kanala (4a);
2. Apendiksepididimidisa, ostatak Wolff ovog tuberkula (4b);
3. Waldejerov paradidymis (4c);
4. Vas aberans (4d).

Daleko najčešće od navedenih javlja se torzija Morganjijeve hidatide (oko 90% slučajeva) i to kod mladih dečaka, vrlo retko posle puberteta. U kliničkoj slici dominira bol, ali blaži od onoga kod torzije testisa, što često odlaže vreme javljanja lekaru. Postoji blaži stepen otoka odgovarajućeg hemiskrotuma sa diskoloracijom lokalne kože. U oko 25% pacijenata se anamnestički utvrđuje trauma ili ekscesna fizička aktivnost. Ukoliko se pacijent javi rano, moguće je identifikovati plavkastu mrlju koja palpatorno imponuje kao bolna graškasta formacija na mirnom testisu. Kod vremenski odmaklih slučajeva, zbog razvoja otoka i izraženije bolne osedji-vpsti, diferencijacija od torzije testisa je teška. Indikovana je eksploracija skrotuma i ekscizija hidatide čime se bol uklanja. Alternativa je davanje analgetika u sluča­jevima kada je dijagnoza sa sigurnošću postavljena.