Povrede nerava

Sunderlandova klasifikacija (1978) povreda perifernih nerava ima 5 podgrupa:

1. fizioloSki prestanak provodljivosti aksona;
2. prekid kontinuiteta aksona, bez prekida vezivnog omotača-endoneurijuma;
3. prekid endoneurijuma;
4. prekid fascikulusa i njihovog omotača-perineurijuma;
5. prekid kontinuiteta čitavog nerva sa njegovim vezivnim tkivom-epineurijumom.

Seddonova klasifikacija iz 1975. pojednostavljuje klasifikaciju u tri grupe:

1. Neuropraxia je tzv. prvi stepen povrede nerva. Anatomski kontinuitet nerva je očuvan, ali postoji selektivna demijelinizacija motornih vlakana sa očuvanim senzitivnim i autonomnim funkcijama. Sačuvana je električna provodljivost nerva distalno od povrede. Oporavak je brz i potpun. Hirurška eksploracija nije potrebna;
2. Axonotmesis je ekvivalentan Sunderlandovom II stepenu. Anatomski konti­nuitet nerva je očuvan, zajedno sa Sch wanno vim omotačem, ali su prekinuti aksoni koji se moraju regenerisati. Postoji potpuna motorna, senzitivna i autonomna parali­za sa muskularnom atrofijom. Regeneracija se odvija brzinom od 1 mm/dan i rezultat je odličan. Hirurška intervencija nije potrebna;
3. Neurotmesis je najteži oblik povrede perifernog nerva gde dolazi do pot­punog prekida kontinuiteta nerva i gde se oporavak ne može očekivati bez hirurškog uspostavljanja kontinuiteta. Dolazi do Wallerianove degeneracije. Postepeni prestanak električne provodljivosti nastaje za 2-3 dana, dok se elektromiografske promené u denervisanom mišiću otkrivaju za 10-20 dana. Aksonalno pupoljenje kao način regeneracije počinje 10-20 dana posle povrede, a dalji oporavak zavisi od toga ia li postoji praznina između krajeva koju ovaj pupoljak treba da premosti, stvarajući X)lni neurinom, ili su krajevi nerva ušiveni, pa prorastanje može da se nastavi brzinom od 1 mm/dan.

Nekoliko faktora utiče na brži ili sporiji, potpuniji ili nepotpuniji oporavak:

–     starost pacijenta;

–     koji je nerv povređen? Čist motorni nerv se potpunije i brže regeneriše od nešovitog. Nervus radijalis ili muskulokutaneus se regenerišu brže od medijanusa;

–     nivo povrede i dužina trajanja denervacije? Ukoliko je npr. potrebno 12 neseci da povređeni akson proraste do svog ciljnog mišića, atrofične promené u nišiću će onemogućiti uspešni oporavak. Senzorni nervi u ovakvom slučaju imaju >olju prognozu jer njihov cilj nije mišić. Zbog toga treba suturirati mešoviti nerv i kada je povreda jako proksimalno, ali za motorni nerv očekivanje regeneracije u sličnoj situaciji nije realno;

–   vrsta povrede, veličina defekta nerva, intenzitet ostalih udruženih povreda kao i vrsta i vreme preduzetih hirurških intervencija umnogome doprinose očekiva­nom uspehu prilikom lečenja povreda perifernih nerava.

Dijagnostika

1. Neurološki pregled (Hoffman-Tinelov znak): Kauzalgija je jedinstveni bolni sindrom koji nastaje prilikom delimične povrede perifernog mešovitog nerva, najče­šće medijanusa ili ishijadikusa. Stimulus za početak ovog bolnog sindroma može da bude kožna draž, ali isto tako i buka ili neka slična neadekvatna draž. Česte su i autonomne i trofičke promene;
2. Elektromiografija će pokazati denervacione promene (pojačavaju inser-cionu aktivnost, fibrilacije, pozitivne talase i odsustvo voljnih potencijala) kao i reinervaciju (sniženu insercionu aktivnost, smanjenje fibrilacija i nascentne poli-fazne potencijale). Smanjenje fibrilacija može znatno prethoditi pojavi voljnih potencijala;
3. Znojni test, anestezijske blokade nerava, histaminski akson refleks takođe spadaju u pomoćne dijagnozne metode.

Lečenje 

Iako je dugo godina odloženi hirurški stav u terapiji povreda perifernih nerava bio dominantan, razvojem replantacione i mikrohirurgije, primarno zbrinjavanje nerva danas sve više postaje opšte prihvaćen stav jer ima nekoliko prednosti:

–     lakša identifikacija i mobilizacija povređenih struktura;

–     odsustvo ožiljnog tkiva;

–     skraćeno vreme za koje nastupa atrofija denervisanih mišića.

Sa druge strane, odloženo zbrinjavanje povredenog nerva, posle 3-8 nedelja omogućava bolju procenu opsežnosti povrede nerva i samim tim i realniju procenu mogućnosti definitivnog oporavka nerva. Ukoliko se odluči za sekundarnu repara­ciju nerva, treba uraditi debridman i eksploraciju rane, obeležiti i proizvoljno fiksirati krajeve nerva kako ne bi došlo do velike retrakcije krajeva. Ukoliko se odlučimo za eksploraciju nerva koji dugo ne funkcioniše, a utvrdimo da postoji očuvan kontinu­itet nerva, intraoperativno možemo elektrostimulisati nerv proksimalno od mesta povrede i distalno registrovati da li postoje ili ne kontrakcije ciljnih mišića. Ukoliko električna provodljivost nije očuvana, mesto povrede treba resecirati, a krajeve nerva ušiti. U velikom broju slučajeva dovoljno je uraditi samo neurolizu. Velike nervne defekte treba premostiti autolognim suralnim graftom. Zbog dva suturna mesta koje aksoni treba da prorastu, rezultati graftovanja su uvek lošiji od direktne suture nerva.