Korozivne povrede jednjaka kod deteta, dece

Korozivne povrede jednjaka su posledica akcidentalnog ili rede suicidalnog uzimanja kaustičnog sredstva.¹ Akcidentalno je najčešće između 1. i 5, godina starosti. 

Etiologija

NaOH, KOH, HC1 i H2SO4 se srećom sve rede koriste u domaćinstvima. Sredstva koja se danas koriste su znatno manje opasna zbog značajno manjih kon­centracija: Varikina (natrijum hipohlorit 5%), sredstva za čišćenje sanitarija (amoni-jum hlorid 1,6%), natrijum perborat itd. Clinitest tablete, alkalne mikrobaterije (KOH), esencija (sirćetna kiselina 80%) su moderna kaustična sredstva koja su deci “na raspolaganju”. 

Patofiziologija

Ingestija kiselina uglavnom izaziva opekotinu želuca, a može poštedeti jed­njak. Kiseline izazivaju koagulacionu nekrozu sa formiranjem eshare, koja ograničava penetraciju u dublje muskularne slojeve.

Progutane baze izazivaju likvefakcionu nekrozu sa povećanom penetracijom alkalija u tkiva, što sprečava njihovu neutralizaciju površnom irigacijom i izaziva opekotinu cele debljine zida. Čvrste alkalije izazivaju teške opekotine orofarinksa, dok se tečne brzo progutaju, pa izazivaju manja oštećenja orofarinksa, a ozbiljna oštećenja jednjaka i nižih partija.

Oštećenje mukoze i edem larinksa se retko dešavaju ali mogu zahtevati traheo-stomiju.

Strikture jednjaka su najčešća komplikacija ovih ingestija i njihova prevencija je cilj lečenja. Oštećenja želuca su manje česta i obično su posledica ingestije kiseline. 

Dijagnozne metode

Retko postoje svedoci, pa se dijagnoza postavlja na osnovu anamneze o mogućoj ingestiji i medicinske procene pacijenta koja treba da obuhvati:

1. Anamneza i fizikalni pregled

Povraćanje (refleksno, moguće primese krvi), disfagija, balavljenje i bol u trbuhu mogu ukazati na ingestiju. Pokušati da se saznaju hemijske i fizičke karakteri­stike i količina progutanog agensa. Opekotina usta sugeriše da je jednjak takođe zahvaćen. Obrnuto, odsustvo opekotine usta ne isključuje koroziju jednjaka. Sve ovo, čak i na nivou sumnje, indikuje ezofagoskopiju radi evaluacije jednjaka;

2. Radiografija grudnog koša i abdomena – ako ima bolove u trbuhu-omogućava prepoznavanje perforacije jednjaka ili želuca; 

3.  Pasaža jednjaka i gastroduodenuma

Ona može pokazati edem, ulceracije, rigidni i atonični jednjak;

4.  Ezofagoskopija

Ezofagoskopija je danas prihvaćena kao najtačniji metod procene oštećenja jednjaka. Koristi se sledeća klasifikacija:

a)  I stepen-blaga opekotina: eritem i/ili edem;

b) II stepen-umerena opekotina: sa površnim mestimičnim ulceracijama i
uglavnom intaktnom sluzokožom;

c)  III stepen-teška opekotina: duboke ulceracije, formiranje eshara;
Ezofagoskopija treba da bude urađena što je pre moguće. Sa fiberendoskopom

je moguća eksploracija čitavog jednjaka i želuca bez velikog rizika. 

Lečenje

Svaku opekotinu jednjaka treba hitno lečiti, jer je to najbolja profilaksa striktura. 

Prva pomoć

Smatra se da u prvoj pomoći kod kaustičnih povreda jednjaka nemaju značaja: upotreba lavaže, emetika, medicinskog uglja i laksativa (lunell 1986). Lavaža i emetici čak povećavaju rizik od rupture jednjaka ili želuca (McGuigan 1984), Ne preporučuje se upotreba neutrališućih rastvora, blago kiselih kod opekotina alkali-jama, blago alkalnih (rastvor sode bikarbone) kod opekotina kiselinama, jer oni izazivaju egzotermnu reakciju, uz dalje oštećenje mukoze bez značajnije izmene pH. Većina autora se slaže da ima značaja da se pacijent obilno napije vode, u cilju spiranja i razređivanja kaustičnog sredstva sa sluznice. Neki preporučuju i mleko, naročito za opekotinu alkalijama. 

Lečenje

Lečenje nakon ingestije korozivnih sredstava zavisi od stepena opekotine jednjaka što se evaluira na osnovu anamneze, fizikalnog pregleda, ezofagoskopije i pasaže jednjaka. Zato je hospitalizacija obavezna.

A) Inicijalni tretman:

1. Ništa per os, iv linija;
2. Ampicilin 150 mg/kg tt/ na dan;
3. Prednison 2 mg/kg tt /na dan u toku 48 h od ingestije;

B)  Ezofagoskopija (ezofago-gastroskopija) u toku 24-36 h. Ako nema opeko-
tine jednjaka nije indikovano lečenje. Lece se opekotine usta i dete se otpušta iz
bolnice, ali se prati 3-4 nedelje zbog pojave eventualnih striktura.

Kod blagih i umerenih opekotina nastavlja se sa antibioticima i steroidima radi prevencije sekundarnih infekcija i fibroze. Barijum sine-ezofagogram jednjaka se radi u toku 48 h i ako nema poremećaja motiiiteta uvodi se tečna dijeta posle 72 h. Četrnaestog dana prekida se sa davanjem antibiotika i počinje redukcija kortikoste­roida da bi se 21. dana pacijent otpustio na dalje obavezne, ambulantne kontrole. Ukoliko se simptomi pogoršavaju, ili je na pasaži nađen poremećaj motiliteta bolesnik se tretira kao da ima tešku opekotinu.

Kod teških opekotina pacijent proguta konac i napravi se gastrostomija. Nas­tavi se sa antibioticima i steroidima. Ponovi se barijum sine-ezofagogram:

a)  Ako je on normalan, kad počne da guta pljuvačku uvodi se tečna dijeta sa progresijom do pune dijete. 21. dana se prekidaju antibiotici, započinje redukcija  steroida i ponovi se pasaža jednjaka. Ako je normalna, pacijent se otpušta kući na dalje regularno praćenje.

b)  Ako je sine-ezofagogram abnormalan: -ništa na usta

-TPN dok se gastrostomija ne osposobi

–    21. dana se prekidaju antibiotici, započinje redukcija steroida i ponovi pasaža. Ako nema striktura, otpušta se kući. Ambulantne kontrole se provode jednom mesečno, do godinu dana. Ako ima strikture započinju se dilatacije. Dilatacije se ne rade u akutnoj fazi (3 nedelje).

Od 60 bolesnika lečenih ovim protokolom samo su se kod 4 razvile strikture jednjaka (Tuneli 1986). Učestalost razvoja striktura u dece se kreće oko 15%.

Prolongiranim bužiranjem može se izbeći zamena jednjaka crevom što je vrlo važno, jer ostaje pravilo da je “najbolji jednjak svoj jednjak”. Međutim, opisani su slučajevi karcinoma na mestu ožiljka, sa latentnim periodom i do 20 godina, što treba imati na umu za vreme udaljenih kotrola.