Lepra
Lepra (lepros, g. – koji se Ijušti) je hronična infektivna bolest perifernih nerava, kože i nekih drugih tkiva. Kliničke manifestacije oboljenja zavise od reakcije domaćina na infekciju, a ne od razmnožavanja mikroorganizama.
Epidemiologija. Lepra se javlja Sirom sveta. Najčešća je u tropskim i suptropskim predelima, a reda u umerenim klimatskim područjima, kao Stoje Sredozemlje i Australija (domoroci). U svetu postoji oko 12 000 000 lepromin bolesnika. Odrasli su relativno otporni prema infekciji, dok su deca osetljivija. Transplacentarna infekcija se ne događa.
Eäopatogeneza. Izazivač lepre je Mycobacterium leprae. Ne može se gajiti na veslačkim podlogama. Lepra je bolest koja se javlja gotovo isključivo kod čoveka i od nje obolevaju predisponi-rane osobe. U životinjskom carstvu prema lepri su osetlj ivi samo neki priman’ i armadilo. Eksperimentalna infekcija je mogla biti izazvana jedino kod miševa, koji su prethodno bili timektomisani i ira-dirani. Danas je prihvaćeno da infekcija M. leprae nastaje kod osoba sa deficitom cehilamog imunog odgovora. Oboljenje se prenosi preko dužeg kontakta s lepromatoznim bolesnikom čije su lezije bogate bacilima (leprornatozna lepra: nazalni sekret, ulcerozne promené). Pored direktnog kontakta, značajna je i kapijična infekcija. Intaktna koža ne dopušta ni ulaz ni izlaz bacila.
Inkubacioni period (»mirni period«), od pretpostavljene infekcije do pojave jasnog oboljenja, može trajati od 2-5 pa i više godina.
Zbog različitog stupnja imunodeftcijencije obolelih, kod lepre nastaje Širok spektar kliničkih i histoloških lezija. Kod osoba s dobrim imunitetom (tuberkuloidna lepra) u prvoj fazi je infekcija ograničena na nerve, a inrraneuralni bacili su u fiksiranim histocitima, koji se pretvaraju u epite-loidne i džinovske ćelije. Taj tuberkuloidni gra-nulom razara nerv. Ako bacili dodu u kožu, identični proces nastaje i u đermu, pa se javljaju ku-tane lezije. Kod teške tmunodeficijencije histoci-ti ispunjeni bacilima su pokretni, pa preko njih dolazi do diseminacije oboljenja u udaljene defove nerva, zadnje korenove kičmene moždine, simpatične ganglije, retikulo-endoteini sistem, siuzokožu gornjih disajnih puteva, endotela, krvnih sudova, mišiće, kožu i testise (leprornatozna lepra).
Savremena klasifikacija različitih oblika lepre po Ridleyu i Joplingu sastoji se iz pet grupa. Spektar oboljenja kreće se od tipične tuberkuio-idne lepre (TT), preko tri granična »borderiine« oblika (tuberkuloidna »borderiine« – BT, prava »borderiine« – BB, leprornatozna »borderiine« – BL lepra), do tipične lepromatozne lepre (LL) .
Klinička slika
Od lepre se može oboieti u svim uzrastima. Postoji predilekcija za muški pol
Oboljenje često počinje kao lepra indeterminata (LI), koja predstavlja rani, nekarakteristični
tadijum bolesti, sa nestabilnom imunološkom eakcijom. Javlja se u obliku hipopigmentovanih hipoestetičnih ploča i neuritisa. Kod nekih bo-ssnika se može i spontano povući. Kod ostalih, »osle izvesnog vremena, u zavisnosti od fluktu-cije imunološkog stanja, ova forma može preći : TT, interpolarnu (»borderline«) ili LL.
Tuberkuloidna lepra se razvija kod bolesnika dobrim celulamim imunitetom, pozitivnim le-romin testom i karakteriše se malobrojnim ba-ilima u lezijama. U histološkoj slici se nalaze tu-erkuloidni noduli. Promené na nervima pretho-e promenama na koži i mogu biti jedina mani-îstacija bolesti. Klinički su periferna nervna stala i površni nervi zadebljani, a u njihovom po-ručju se javlja anestezija ili mišićna slabost U is-m zonama mogu nastati i lezije na koži, koje su lalobrojne i asimetrične. Veličina im se kreće d nekoliko milimetara do više desetina santi-ietara i obično su u vidu dobro ograničenih ma-ula, eritematoznih i suvih ili hipopigmentovanih. a njima nema dlaka, znojenje je iščezlo, a senzi-Ilitet je oštećen. Šire se centrifugalno, dok se u cen-u javlja regresija. U daljem toku mogu nastati pa-lize (ravna šaka, stopalo koje pada) i trofični po-mećaji (distalne osteolize, malum perforons pe-s). Kod ovog oblika je moguća spontana ili tera-jska rezolucija promena.
Lepromatozna lepra nastaje kod osobà s žim deficitom celularnog imuniteta prema M. prae, s negativnim lepromin testom i s brojnim icilima u ieziji. Na histološkom preseku tkiva ilaze se penaste »lepra ćelije« i limfociti. Pro-ene na koži su obostrane i simetrične, u vidu akula, papula, nodusa i diruznog inrlferata. ražene su osobito na čelu, nosu i ušima, pri :mu dolazi do delimičnog ili potpunog gubitka ake na obrvama i bradi uz očuvanu kosu (»fa-es leontina«, 1. – lavlje lice). Promené na noga-a i trupu su rede. Lepromatozne neuropatije se vljaju kasno i manifestuju se serizmvnim i mo-rnim poremećajima, kao i trofičnim oštećenjima distalnom osteolizom i frakturama. Viđaju se i eciflčne promené u predelu konjunktiva i komee, »je su vezane za komealne nerve. Testisi su atro-Sni
Granična (»borderline«) lepra predstavlja elaz od TT ka LL Promené su brojnije nego id TT, simetrične su i infiJtrovanih ivica Ovaj »lik se deli na tri tipa: »tuberkuloidna« »border-le« lepra (BT), koja liči na TT, prava »border-le« lepra (BB), i lepromatozna »borderline« lepra (BL), kojapodseća na LL. »Borderline« lepra je nestabilna i u daljem toku može preći u TT, ako se bolesnik Ieči ili u LL, ako se ne leći.
Reakciona stanja. U toku lepre može doći do akutnih imunoloških komplikacija, koje se nazivaju »reakcijama«. Opisuju se dva tipa reakcije. Prvi tip reakcije nastaje usled naglog porasta celularnog imuniteta. Javlja se u prvim mesecima lečenja »borderline« lepre (BT, BB, BL) i karakteriše se naglim početkom i teškom inflamacijom postojećih promena, dok opštih simptoma nema. U toku ovog procesa događa se reverzija u TT. Drugi tip reakcije se javlja kod LL i BL, u toku prve dve godine lečenja, ili kod osoba koje nisu lečene. U osnovi promena je »bolest imunog kompleksa«. Kliničke karakteristike ovog tipa reakcije na koži su u vidu erythema nodosum sa poremećajem opšteg stanja; javljaju se i iridociklitis, iritis, artritis, orhitis i glomerulonofritis.
Tok lepre varira od spontanog smirenja do teških progresivnih formi oboljenja. Regresija se može desiti kod lakših oblika TT, dok se kod LL retko povlači bez lečenja. »Borderline« lepra obično ide ka regresiji.
Laboratorijska ispitivanja. Humoralni imuni odgovori kod lepre izgleda da su neoštećeni. Specifična antitela prema M. leprae su utvrđena kod LL, ali ne deluju na M. leprae, već se vezuju s njenim antigenom prisutnim u tkivu kod reakci-onog stanja II tipa i dovode do erythema nodosum, Intradermalni lepromin test je manifestacija celularnog imuniteta. Sastoji se u mokulaciji suspenzije lepromatoznog tkiva, koje sadrži bacilar-ni ekstrakt. Rana reakcija se Čita posle 48 časova, a kasna (Mitsuda) posle 21 dana. Lepromin test je pozitivan samo kod TT i BT, a negativan kod LL, BĐ i BL. On nema dijagnostički značaj, već samo pomaže u kiasifikovanju oboljenja. M. leprae se može naći direktnim pregledom u nosnom sekretu i u tkivnoj tečnosti koja se javlja posle incizije kožne lezije. Nalaz je pozitivan kod LL, BB i BL, a negativan kod TT i BT. Za dijagnozu i klasifi-kovanje bolesti neophodna je biopsija.
Dijagnoza i diferencijalna dijagnozu
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkih znakova i histološke slike. Pomoćni dijagnostički metodi.su pregled nosnog sekreta, biopsija nerva i lepromin test Klinički lepra može ličiti na niz kožnih bolesti: hronični dermatitis, ihtioza, sifilis, sklerodermija, psorijaza, mycosis rungoides, lupusvulgaris, leishmaniasis tečenje. Sprovodi se u zavisnosti od oblika lepre, a daje se više lekova (»multi-drug« terapije, MDT), da bi se izbeglo stvaranje rezistencije na (ekove. MDT se daje po dvema shemama. U razvijenim zemljama primenjuje se dnevna MDT. Kod tuberkuloidne TT i BT daje se: rifam-picin (RFM) (600 mg) uz clofazimin (CLO) (100 mg) ili dapson (DDS) (100 mg), u toku 6-18 me-seci. Kod lepromatozne LL, BL, i BB daju se istovremeno RMP, CLO i DDS, u istim dnevnim dozama, 2-5 godina. Svetska zdravstvena organizacija preporučuje druge sheme (za zemlje u razvoju, zbog problema u dijagnostičkom gradi-ranju lepre). Kod paucibacilarnih oblika lepre: RMP, 600 mg jednom mesečno (pod nadzorom), sa DDS 100 mg dnevno, u toku 6 meseci. Kod multibacilarnih oblika: RMP 600 mg mesečno (pod nadzorom); CLO 300 mg jednom mesečno, uz to 50 mg dnevno, DDS bar 24 meseca (do negativizacije bacila). Kod reakcija I tipadaje se prednizon (1 mg/kg) do kliničkog poboljšanja, sa postupnim sniženjem doza u toku 4-6 meseci. Kod reakcija II tipa daje se talidomid, pri čemu treba voditi računa o njegovim neželjenim dejstvima; u slučaju kontrain-dikacije i ovde se može davati prednizon.
Profilaksa i prevencija
Samo pacijenti sa jasno pozitivnim nalazom bacila u nosu treba da se izoluju. Osobe koje su u kontaktu s bolesnikom treba da peru ruke vodom i sapunom više puta na dan, a pri uzimanju brisa ili operaciji leproznog bolesnika nose se zaštitne rukavice. Hemoprofi-laksa lepre RFM i DDS se ne sprovodi zbog visokog rizika nastajanja rezistentnih sojeva M. le-prae. Sada se radi na proizvodnji mikobakterij-skih antigena koji bi stimulisali (ili stvorili) specifični celularni imunitet prema lepri.