Ulcus molle (meki šankr, šankroid)

Ulcus molle (UM) (s. meki šankr, chancroid, f. chancre mou) je zarazna venerična bolest koju izaziva Haemoph­ilus ducreyi (HD).

Bolest je rasprostranjena u ceiom svetu, danas se pretežno javlja u Africi, Aziji, Cen­tralnoj i Južnoj Americi. U Evropi i Americi se javljaju sporadični slučajevi, obično u velikim lučkim gradovima. Procenjuje se da se u Severnoj Americi javlja godišnje 1000 novih slučajeva UM. Oboljenje je češće kod muškaraca nego kod žena (20:1) Žene mogu biti asimptomatski prenosioci oboljenja. Po preležanoj infekciji se ne stvara imuni­tet pa su česti recidivi.

HD je Gram negativni ba-cil štapićastog izgleda čiji se krajevi jače boje od centra, dimenzija 15-20 x 0,5 mikrona. U kulturama ima izgled višerednih lanaca.

Klinička slika

Posle inkubacije, ko­ja najčešće traje od 3 do 5 dana (1-14 dana) (kod žena može trajati i nedeljama) na mestu inokulacije se javlja mala makula na kojoj se već sledećeg dana formira pustula čiji krov prska posle par sati, dolazi do stvaranja ulkusa malih di­menzija čije je dno pokriveno gnojem. Tipični meki šankr se formira 4 ili 5 da­na, odlikuje se ovalnom ili okruglom ul-ceracijom promera 3-15 mm, izreckanih, krivudavih, podrivenih ivica, ne­ravnog, veoma prokrvljenog dna, koje krvari na dodir, a pokriveno je žutosi-vim gnojnim ili nekrotičim naslagama. Baza promené je neznatno infiltrovana i meka. Bolje konstantan simptom (»ne­snosan bol«). Ulceracija je od okolne kože odvojena crvenim, lako edemato-znim prstenom. Autoinokulacija dovodi do pojave novih ulkusauokolini primame promené, kao i na zdravoj koži nasuprot primarnom ulkusu (»kissing« ulkus). Kod pacijenata koji istovremeno boluju od skaijesa, neurodermitisa ih genitalnog herpe­sa može se javiti istovremeno 50 – 60 ul­ceracija. Predilekciona mesta za pojavu UM su genitalije kod muškaraca (unu­trašnji list prepucijuma, glans, orificijum urètre, sulcus coronarius, frenulum) i žena (velike usne, ulaz u vaginu).

U toku 7 dana dolazi do pojave regi­onalne limfadenopatije kod 50% pacije­nata, posebno onih koji su fizički aktiv­ni. Unilateralno na strani mekog šankra dolazi do pojave jedne uvećane, bolne limfne žlezde (bubo dolens) ili se javlja­ju paketi limfnih žlezda koji srastaju međusobno (periadenitis) i sa kožom koja ih pokriva, fluktuiraju i stvara se fistula kroz koju se eliminiše gnoj.

UM je hronična, benigna bolest sa ma­lom tendencijom ka spontanom izlečenju. Po završenom lečenju, na mestu prvobitne lezije ostaje samo depigmentacija.

Može doći do pojave komplikacija u vidu balanitisa, fimoze i edema. Supu-racija limfnih žlezda može dovesti do pojave stalno drenirajućih sinusa. Uko­liko dođe do superinfekcije fuzospirohetalnim mikroorganizmima inicijalni meki šankr može preći u ekstenzivni fa-gedenični ulkus (ulcus molle phagede-nicum) gde kliničkom slikom dominira­ju teška krvarenja i destrukcije sa mutilacijama na genitalijama.

Ulcus mixtum nastaje usled istovre­mene infekcije HD i TP; u prve dve ne-delje kliničkom slikom dominiraju zna­ci ulcus molle, a zatim se pridružuje in-duracija karakteristična za ulcus durum.

Dijagnoza

Dijagnoza se potvrđuje identifikacijom HD u razmazu sekreta, kultivisanjem, Ito-Reenstiema testom i testom autoinokulacije.

Identifikacija HD: 1. Razmaz sekreta – bris se uzima ezom ispod podrivenih ivica ulkusa, po­tom se materijal razmažena staklenu pločicu, fik­sira zagrevanjem i boji po Gramu, Giemsa ili me-tilenskim plavilom. Gram – negativni kratki ba­cili se mogu naći u preko 88 % razmaza uzetih na odgovarajući način 2. Kultivisanje se vrši na agarskim podlogama koje sadrže lov. Posle 48 sati počinju da rastu male kolonije, konveksne, slične kapima sa karakterističnim rasporedom u vidu višerednih lanaca koji su paralelni i pod-sećaju na »jata riba«. Z.lto-Reenstierna test se iz­vodi intradermalnom primenom antigena koji se dobija iz gnoja obolelih limfnih žlezda ili iz kul­ture HD koja je razblažena u fiziološkom rastvo­ra. Posle 48 sati kod pozitivne reakcije se razvija reakcija tuberkulinskog tipa. Test je nepouzdan jer može biti negativan na početku bolesti, 8. da­na postaje pozitivan, pozitivnost traje celog Živo­ta ta nema dijagnostičku vrednost kod pacijenata koji su već jednom bolovali od UM 4. Autoino­kulacija se vrši tako što se gnoj iz mekog šankra prenosi na zdravu kožu (najčešće nadlaktica) obolelog. Posle 48 sati na mestu inokulacije se javljaju papulo – pustuie. Iz praktičnog razloga metoda nema rutinsku primenu iako je apsolutno specifična. 

Diferencijalna dijagnoza. Sifilis, granuloma inguinale, herpes genitalis, trauma i druge bakterijske infekcije. Ul­cus molle karakteriše bolna, obično ve­lika ulceracija podrivenih ivica sa broj­nim satelitskim lezijama, praćenje bol­nom adenopatijom Ulcus durumje bez­bolan, nepurulentan ulcus bademastih ne-podrivenih ivica. Herpes genitalis obično odlikuje nekoliko vezikula. Trauma naj­češće ima geometrijski izgled ulceracije. Vidi Tabelu C-IV na kojoj je prikazana diferencijalna dijagnoza ulceracija na genitalijama.

Lečenje

Pri određivanju terapije tre­ba imati na umu da je osetljivost HD prema antibioticima ..različita u ra­zličitim geografskim područjima. Cen­tar za kontrolu bolesti USA (CDC, USA) dao je sledeću preporuku za lečenje ulcus molle:

1.   ceftriakson, 250 mg/i.m. u jednoj dozi      ili

2.   azitromicin, 1 g/per os u jednoj dozi

ili

3.   eritromicin, 500 mg/per os, 4 x
dnevno, u toku 10 dana.

Alternativno lečenje:

1. amoksicilin, 500 mg + klavulonska kiseli­na 125 mg, 3 x dnevno, 7 dana.
2. ciprofioksacin, 500 mg/per os, 2 x dnevno, 3 dana.

Za obolele se savetuje hospitalizacija, zato što mirovanje sprečava pojavu adenopatije. Sek­sualne partnere treba lečiti istovremeno jednom od pomenutih terapijskih mogućnosti.