Toksična epidermalna nekroliza (Morbus Lyell)

Toksična epidermalna nekroliza (TEN) je teška, akutna, mukokutana reakcija naj­češće izazvana lekovima, praćena visokom stopom mortaliteta (25-30%). Smatra se najtežim oblikom medikamentoznih egzan­tema. Histološki se karakteriše nekrozom epitelnih ćelija, a klinički odlubljivanjem epiderma od derma. 

Etiopa togeneza

Lekovi su najčešći uzrok TEN (Tabe­la III). Od nemedikamentnih uzročnika na­vode se: imunizacija (protiv DTP, poliomi-jelitisa, influence i morbila) i virusi (cyto­megalovirus, Epstein-Barr virus, HSV, Vari­cella—zoster virus). Kod izvesnog broja bo­lesnika uzrok ostaje nepoznat (idiopatska TEN).

Patogeneza nije dovoljno razjašnjena. Kao mogući mehanizmi se navode: imuno­loške reakcije, „graft versus host” reakcija i genetska predispozicija (HLA B12, DR 4). 

Klinička slika

Prodromalni stadijum – traje dva do tri dana. Karakteriše ga malaksalost, rinitis, kašalj i groznica koja je najkarakterističniji znak ovog stadijuma.

Akutna faza – traje 8 do 12 dana. Karak­teriše se stalnim prisustvom groznice, lezi­jama mukoze i generalizovanim epidermal-nim odlubljivanjem epiderma od đerma:

1. Promene na mukozama prethode epi-dermalnoj nekrolizi. Erozije zahvataju konjunktivalnu, bukalnu, faringealnu, trahealnu, ezofagealnu, bronhijalnu i anogenitalnu mukozu.
2. Promene na koži: javlja se generali-zovani eritem sa krupnim bulama mli­tavog krova koje konfluiraju. Velike po­vršine epiderma se odlubljuju ostavlja­jući prostrane vlažne erozije. Koža dlanova i tabana može biti potpuno sljuštena. Nikolsky znak je pozitivan (dokaz da postoji akantoliza).
3. Opšte stanje je teško. Sve promene su bol­ne, ishrana otežana, preko ogoljene po­vršine gubi se tečnost i elektroliti, a su-perinfekcija je čest pratilac ovih promena.

Faza oporavka – Ako ne nastupi smrt usled razvoja komplikacija, faza oporavka traje 4 do 5 nedelja. Kao trajne sekvele za­ostaju hipertrofični ožiljci, ožiljna alopeci-ja, a od promena na očima synblefaron, ek-tropion očnih kapaka, zamućenje kornee, fotofobija, slepilo. Epitelizacija nastupa br­že kod bolesnika sa TEN, nego kod bole­snika sa opekotinama. 

Komplikacije

Sepsa je najčešći uzrok smrti (50%), sep-tički šok, plućni edem, jetrena i bubrežna insuficijencija, gastrointestinarna krvare­nja, odnosno multiorganska disfunkcija. 

Dijagnoza

1. Anamneza (važni podaci o vrsti leka, vremenu proteklom od uzimanja leka do pojave egzantema),

1. Klinička slika (teško opšte stanje, ve­like površine kože ogoljene, izgled „oprljene” kože, promene na mukoza­ma),

3. Laboratorijske analize (rutinske biohe-mijske analize, krvna slika sa leukocitar-nom formulom, sedimentacija , urin, rendgenski snimci, bakteriološke kultu­re kože, krvi i urina). 

Diferencijana dijagnoza

Na samom početku oboljenja, treba raz­motriti:

1. Druge medikamentozne egzanteme (opšte stanje nije teško, sluzokože očiju nisu zahvaćene, Nikolsky znak je negativan).

1. Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS). Javlja se kod dece (uzročnik staphylococcus aureus phage II) a izu­zetno kod odraslih. Sluzokože nisu za­hvaćene, bula je smeštena u gornjem delu epiderma (a kod Mb Lyell ispod epiderma). Opšte stanje nije ozbiljnije poremećeno.
2. Syndroma Stevens-Johnson (epidermoliza zahvata 10-30 % kože). Oboljenje može preći u Mb Lyell.
3. Combustio (anamneza – kontakt sa vre­lim supstancama). 

Terapija

Neophodno je hospitalno lečenje u spe-cijalizovanim jedinicama za intenzivnu ne-gu ili odeljenjima za opekotine. Principi le-čenja su kao kod opekotina. Obuhvataju nadoknadu tečnosti, borbu protiv infekci­ja, adekvatnu ishranu i lokalni tretman.

1. Isključiti suspektni lek,
2. Prekid kortikosteroidne terapije,
3. Antibiotici prema antibiogramu,
   1. Intravenske infuzije (rebalans tečnosti i elektrolita),
   2. Lokalna obrada lediranih mukoza (tre­tiranje blagim lokalnim antisepticima),
   3. Obrada nekrotičnih zona u anesteziji,
   4. Nistatin protiv Candida infekcije,
   5. Plazmafereza jednom dnevno tokom tri dana,