Neutropenije izazvane lekovima

Prvo saopštenje o povezanosti agranulo-citoze i neutropenije sa uzimanjem lekova dao je Kracke 1931- godine, ispitujući bo­lesnike nakon uzimanja aminopirina (Pyri-midon-a).

Kao što je prikazano na tabeli II, mno­gobrojni lekovi i hemikalije dovode do ne­utropenije. Pojedini od njih, kao što su ci-tostatici, dovode do neutropenije kod svih bolesnika posle određenog vremena ili od­govarajuće doze leka. Ostali lekovi dovo­de do neutropenije samo u pojedinih oso­ba. Prema podacima iz literature, ukupna incidenca ovakvih agranulocitoza je 3, 4 na milion stanovnika godišnje, veća je u že­na i starijih, što je posledica češćeg uzima­nja raznih medikamenata u ovim popula­cijama.

Nekoliko patogenetskih mehanizama je u osnovi neutropenija izazvanih lekovima:

1. direktni tokični efekat na mijelodne prethodnike i mikrookolinu u kostnoj srži (citostatici),
2. dozno zavisna inhibicija granulocitopo­eze (beta-laktam antibiotici, fenotiazi-ni),
3. imunološka destrukcija granulocita i nji­hovih prethodnika u koštanoj srži.

Poslednji, imunološki mehanizmi, pod-razumevaju dejstvo leka kao haptena koji indukuje stvaranje antitela, fiksaciju kom­plementa i sledstvenu destrukciju neutro­fila (aminopirin, penicilin, antitiroidni leko­vi), ili stvaranje imunih kompleksa pod dejstvom leka koji se vezuju za neutrofile

1 dovode do njihove destrukcije (kinidin).

Neutropenije uslovljene imunološkim mehanizmima javljaju se brzo, posle 1 do

2 dana, posebno u onih bolesnika sa pret­hodnom istorijom uzimanja leka i već for­miranim antitelima, dok se ostale neutro­penije iz ove grupe javljaju unutar nekoliko nedelja uzmanja lekova. 

Terapija

Terapija bolesnika sa neutropenijom ba­zira se na etiologiji, ukoliko je poznata, i stepenu neutropenije. 

Prevencija infekcija

Svim bolesnicima sa neutropenijom tre­ba sprovesti prevenciju infekcija, a to pod-razumeva:

1. oralnu higijenu – održavanje gingiva, zuba;
2. higijenu kože – pranje, lokalna prime-na antibakterijskih sredstava, promena toaleta i posekotina na koži;

3- higijenu perianalnog i genitourinarnog predela – regulisanje opstipacije, pe-vencija infekcija.

4. Bolesnicima sa agranulocitozom tokom hospitalizacije u cilju prevencije infekcija posebno se sprovode i sledeće mere:

– mere redukcije infekcije nozokomijal-nim patogenima – higijena osoblja i prostorija, reverzna izolacija sa tzv. HEPA filterima, zabrana unošenja sveže hrane i voća;

5. mere redukcije kolonizacije mikrobima samih bolesnika – antiseptici za spoljnu upotrebu, kontrola i.v. i urinarnih katetera, profilaktična p.o. primena lekova za dekontaminaciju digestivnog trakta (nistatin, gentamycin,
trimetroprim-sulfametoksazol, hinoloni), antimikotika (flukonazol, itrakonazol) i antivirusnih lekova (aciklovir). 

Terapija infekcija

U slučaju febrilnosti u bolesnika sa neutropenijom mora da se rade brzo ana­lize mikrobiološke identifikacije mogućih uzročnika infekcije. Paralelno s tim, ima­jući u vidu ranije pomenute najčešće uzroč­nike infekcija, kreće se sa i.v. kombi­nacijom antibiotika: aminoglikozidi (gen­tamycin, tobramycin, amikacin) sa penici­linima širokog spektra (piperacilin, carbe-nicilin), ili cefalosporinima (cefoperazim, ceftazidim), ili monobactam-om (aztreo-nam), sa po potrebi i uključivanjem dalje antistafilokok terapije (vancomycin, teico-planin).

U bolesnika koji su i pored primene an­tibiotika i dalje visoko febrilni, nakon 5-7 dana, ili u slučaju dokazane gljivične infek­cije, primenjuju se i.v. antimikotici (amp-hothericin B). 

Specifični terapijski postupci

Specifični terapijski postupci prime­njuju se u bolesnika sa neutropenijom u zavisnosti od specifičnosti etiologije, i to:

1. lekovima izazvane neutropenije:

–   prekid uzimanja leka;

–   specifična terapija BAL ili penicilami-

nom u slučaju neutropenija izazvanih zlatom ili arsenikom;

–  G-CSF (granulocitni kolonistimu-lirajući faktor), posebno u bolesn­ika sa agranulocitozom izazvanom imunološkim mehanizmima i toksi­čnim efektima npr. citostatika na nivou kostne srži. Primena G-CSF-a stimuliše proliferaciju i diferenci­jaciju opredeljenih mijeloidnih pret­hodnika za produkciju granuloci-ta, čime se skraćuje period agra-nulocitoze u bolesnika, dužina ho­spitalizacije , te smanjuje korišće-nje antibiotika i antimikotika tokom lečenja.

1. imunološke neutropenije:
   1. primena kortikosteroida, i. v. imunoglo-bulini, plazmafereze.

Transfuzije granulocita se praktično ne primenjuju u bolesnika sa neutropeni­jom, sem izuzetno u neonatologiji. Ove transfuzije su vrlo skupe, a zbog krat­kog života granulocita trebalo bi ih če­sto primenjivati u velikoj dozi (infuzije do IO¹ granulocita dnevno da bi se posti­gao klinički efekat). Pri tome, mnogobroj­ni su neželjeni efekti posle ovakvih tran­sfuzija: febrilne reakcije, aloimunizaci-ja, plućna toksičnost, transmisija virusnih infekcija.