Von Willebrand-ova bolest
Von Willebrand-ova bolest (WB) je urođeni hemoragijski sindrom koji nastaje zbog kvantitativnog ili kvalitativnog poremećaja von Willebrand-ovog faktora (vWF) u plazmi. Ispoljava se, najčešće, krvarenjem u koži i sluzokoži. Bolest je klinički i genetski heterogena i nasleduje se uglavnom autosomno dominantno sem tip III koji se nasleduje recesivno. Prevalencu WB je teško odrediti zbog otežane dijagnostike, naročito blagih oblika, i ona je od 0,8 do 1,6%.
Etiologija ipatogeneza
Sinteza vWF, molekulske težine 225 kDa, odvija se u megakariocitima i endo-telnim ćelijama pod kontrolom gena na 12 hromozomu. U plazmi, trombocitima i va-skularnom subendotelijumu vWF se nalazi u vidu tetramera i multimera različite molekulske težine od 1,000 do 20,000 kDa. Smanjenje ili nedostatak vWF, kao i gubitak velikih multimera, dovodi do poremećaja adhezije trombocita, što je praćeno krvarenjem. Nedostatak vWF ili kvalitativni poremećaj koji otežava vezivanje za FVI-II dovodi do ubrzanog klirensa FVIH i njegovog smanjenja.
Mutacije gena za vWF dovode do kvantitativnih i vrlo složenih kvalitativnih poremećaja koji predstavljaju problem u dijagnostici i klasifikaciji ove heterogene bolesti. Danas je prihvaćena podela WB na tri tipa (tabela III). Tip I podrazumeva nepotpuni nedostatak vWF, tip III potpuni nedostatak vWF i tip II koji obuhvata kvalitativne poremećaje vWF i deli se u četiri podgrupe (A, B, M, i N).
Klinička slika Skolonost ka krvarenju u WB je različi
osnovne bolesti ili prestankom uzimanja leka ovi poremećaji nestaju. Krvarenja se mogu kontrolisati transfuzijom trombocita ili primenom DDAVP.ci sa tipom I i II WB imaju uglavnom blaga mukokutana krvarenja u vidu epistak-se, spontanih pojava modrica i gastrointe-stinalna krvarenja. Kod ovih bolesnika se ne javljaju hemartroze i hematomi kao u hemofiliji A. Kod žena sa WB su česte me-noragije i zbog neadekvatnog lečenja nastaje gubitak gvozda i anemija. Trudnoća se u tipu I WB dobro podnosi, jer se vWF povećava u trudnoći i dostiže maksimum u III trimestru. Krvarenja mogu biti teška posle povrede, operacije ili ekstrakcije zuba. Međutim, polovina bolesnika sa tipom I ili II WB ne daje podatke o sklonosti krvarenju, uprkos smanjene vrednosti vWF, što ne isključuje dijagnozu ove bolesti.
Tip III WB je vrlo redak (1 na milion osoba) i najčešće su to potomci čija oba roditelja boluju od tipa I WB sa blagim ili asimptomatskim oblikom bolesti. Tip III WB se manifestuje teškim krvarenjem. Česta su spontana krvarenja po koži i iz ga-strointestinalnog trakta koja mogu biti opasna po život. Krvarenja posle povrede, operacije ili vađenja zuba mogu se zaustaviti jedino nadoknadom vWF. Zbog izrazitog smanjenja FVIII kod ovih bolesnika mogu nastati hematomi i hemartroze slično kao u hemofiliji A. Kod žena su česte menoragije, a u toku trudnoće vWF se ne povećava pa je neophodna nadoknada vWF u toku i posle porođaja.
Dijagnoza
Produženo vreme krvarenja, APTT i snižen FVIII kod bolesnika sa hemoragijskim sindromom treba da pobudi sumnju na WB. Definitivna dijagnoza se postavlja na osnovu određivanja vWF.
Bolesnici sa tipom I WB imaju umereno smanjen ili na donjoj granici normale vWF u plazmi. Smanjenje vWF, vWF:Ag i FVIII je paralelno. Ovaj oblik bolesti se javlja kod 70-80% bolesnika. Postavljanje dijagnoze je nekada otežano jer se rezultat vWF menja i može dostići normalne vrednosti. Osobe sa krvnom grupom O imaju za 20-30% niži nivo vWF u odnosu na ostale krvne grupe.
Tip II je redi oblik WB i javlja se kod 15-30% bolesnika. Karakteriše se normalnim ili vrlo malo smanjenim vrednostima dis-funkcionalnog vWF. Tip IIA ima nedostatak velikih i srednjih multimera vWF zbog nemogućnosti produkcije ili povećane proteolize, a količina vWF : Ag je obično normalna. Tip IIB se odlikuje povećanim afinitetom vWF za GPIb na trombocit-noj membrani, što se manifestuje normalnom agregacijom trombocita sa vrlo malim dozama ristocetina. Tip HM se odlikuje normalnom agregacijom trombocita sa bo-trocetinom, a izostaje agregacija sa ristoce-tinom. Tip IIN je kvalitativni poremećaj vWF koji se odlikuje smanjenim afinitetom za FVIII, što se ispoljava sniženjem FVIII u plazmi.
Tip III WB se odlikuje produženim vremenom krvarenja i nedostatkom vWF, vWF:Ag i FVIII. Diferencijalno-dijagnostič-ki dolazi u obzir stečena WB koja nastaje zbog pojave antitela na vWF.
Lečenje
Za zaustavljanje krvarenja u WB koriste se koncentrati FVIII koji sadrže vWF (He-mate:P), krioprecipitat ili plazma. Produžene epistakse, menoragije i manja krvarenja mogu se zaustaviti jednokratnom na-dioknadom vWF u dozi od 20 j/kg. Kod težih krvarenja doza od 50 j/kg se ponavlja na 12 časova do zaustavljanja krvarenja. Primenom oralnih kontraceptiva mogu se uspešno kontrolisati menoragije kod žena sa WB. Takođe, u profilaksi i za zaustavljanje krvarenja u tipu I WB uspešno se koristi DDAVP (l-desamino-8-D-arginin va-sopressin) u dozi od 0,3 mcg/kg i.v. ili s.c. ili nazalno (spray).
