Trombozna trombocitopenijska purpura

Trombozna trombocitopenijska purpura (TTP) je teško, najčešće, akutno oboljenje, koje ima letalan ishod ako se ne leci. Moschowitz je opisao prvi slučaj 1924. go­dine. Ispoljava se trombocitopenijom, mi-kroangiopatskom hemoliznom anemijom, neurološkim poremećajima, renalnom in-suficijencijom i temperaturom. 

Etiologija i patogeneza

Etiologija ovog oboljenja još uvek nije u potpunosti razjašnjena. U patogenezi pri­marnu ulogu imaju promené na malim krv­nim sudovima (mikroangiopatija) sa depo­zitima fibrina i trombocita. Verovalo se da trombocitopenija nastaje zbog intravaskul-ne agregacije trombocita a neurološka, bu­brežna disfunkcija i intravaskulna hemoli-za eritrocita zbog delimično okludiranih arteriola i kapilara. Do 1970. godine veći­na bolesnika je umirala. Od tada, transfu­zijom i/ili izmenom plazme, postignut je oporavak većine bolesnika. Pored lezije endotela, smanjenja prostaciklina i fibri-nolize, zapaženo je prisustvo vrlo velikih multimera vWF u plazmi bolesnika sa TTP za koje se pretpostavljalo da su odgovor­ni za aglutinaciju trombocita. Za normalnu proteolizu velikih multimera vWF neop­hodno je prisustvo proteaze vWF. Ispitiva­nja 1998. godine su dokazala da je u pla­zmi bolesnika sa TTP snižena aktivnost proteaze vWF, što doprinosi razjašnjenju patogeneze. Prisustvo IgG inhibitora i ne­stanak proteazne aktivnosti prethode re-lapsu. Međutim, sniženje ekstremno velikih multimera vWF u akutnoj fazi TTP može nastati zbog njihove adhezije za tromboci-te i aglutinacije ili zbog proteolize pod dej-stvom kalpain-like proteaze oslobođene iz agregiranih trombocita. Danas se smatra da je konstitucionalni ili stečeni nedostatak proteaze vWF glavni patogenetski mehani­zam u nastanku TTP. 

Klinička slika

Najčešće počinje akutno, fulminantno, sa temperaturom, hemoragijskim sindro­mom zbog trombocitopenije, intravaskul-nom hemoliznom anemijom, neurološkim poremećajima i insuficijencijom bubrega. Vrlo brzo se nadovezuju neurološki ispadi i gubitak svesti. 

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Dijagnoza TTP se postavlja na osnovu ti­pične pentade: trombocitopenija, intrava­skulna hemolizna anemija sa prisustvom fragmentisanih eritrocita (shizocita), neuro­loški ispadi i bubrežna insuficijencija. Bolest treba razlikovati od hemolizno-uremijskog sindroma (HUS) koji se javlja češće kod de-ce, sa izraženijom bubrežnom insuficijenci­jom i retkim neurološkim poremećajima, kao i od Evansovog sindroma koji se odli­kuje imunom trombocitopenijom i autoimu-nom hemoliznom anemijom (Coombs poz.). 

Lečenje

Bolesnike sa TTP kod kojih postoji he-reditarni nedostatak proteaze vWF treba lečiti transfuzijama plazme. Bolesnike sa IgG antiproteaznim antitelima treba lečiti plazmaferezom uz nadoknadu svezom pla­zmom i imunosupresivima.