Lečenje

Lečenje i prevencija sindroma raspada­nja tumora sastoje se u povećanju diureze, alkalinizaciji urina, jer su urati rastvorljivi u alkalnoj, a talože se u kiseloj sredini, i primeni alopurinola koji inhibira enzim ksantin-oksidazu. Sa merama prevencije se počinje kod bolesnika sa limforetikular-nim malignitetima pre početka citostatske terapije, a sprovode se sve do redukcije tu­morske mase.

Pre terapije treba uzeti pažljivo anamne-stičke podatke o prethodnoj diurezi i even­tualno već postojećim simptomima i zna­cima hipokalcemije kao što su povraćanje, konvulzije, tetanični grčevi. Prilikom fizi­kalnog pregleda naročito treba obratiti pa­žnju na pregled kardiovaskularnog sistre-ma, jer se planira davanje velike količine tečnosti. Od laboratorijskih analiza, pre za­počinjanja terapije, obavezno je odrediti ureju, kreatinin, mokraćnu kiselinu, natri-jum, kalijum, bikarbonate, kalcijum, fosfor i LDH.

Rehidracija se planira u količini od 3 do 5 l/m i to 5% glukoza u 0,25 N rastvoru NaCl (na 3 dela 5% glikoze jedan deo 0,9% NaCl). Ako je bolesnik dehidriran, treba početi sa bolusom od 10 do 20 ml/kg 0,9% NaCl u trajanju od 30 minuta. Mora se pra­titi satna diureza. Na primer, bolesnik ko­ji prima 3 l/m² treba da ima satnu diurezu od 100 ml/m /sat. Naime, dozvoljena re-tencija tečnosti, bez obzira na količinu ko­ju bolesnik prima, jeste 600 ml/m /dan, ta­ko da se lako može izračunati neophodna satna diureza. Ako je diureza nezadovolja­vajuća, može se primeniti 20% manitol u kratkotrajnoj infuziji. Doza je 0,5 g/kg za decu do 9 godina i 15 g/m za starije, a po­navlja se po potrebi na 6 sati. Ako je neo­phodno, može se dodati i furosemid 1 do 2 mg/kg svakih 6 do 8 sati. Alkalnizacija urina se postiže davanjem bikarbonata, i to 30-40 mEq NaHCOj (tj. 8,4% NaHCO_S) na svaki litar tečnosti za rehidraciju. Poželjno je da se postigne pH urina 7, ali manji od 7,3- Za ovo je potrebno nekada dati i veću količinu bikarbonata, vodeći računa da nivo bikarbonata u serumu ne prede 30 mmol/1. Ukoliko se zadovoljavajuća al-kalinizacija urina ne može postići, može se dodati acetazolamid 5mg/kg svakih 6 do 8 sati, maksimalno lg dnevno, koji reduku-je reapsorpciju bikarbonata u proksimal-nim tubulima.

Alpurinol se daje u dozi od 100 do 200 mg/m svakih 8 sati, maksimum 800mg /dan. Ako se sa alopurinolom počinje istog dana kada i sa specifičnom citolitičkom terapijom, treba dati prvu dozu od 300 mg/m². Pošto ovaj lek smanjuje stvara­nje mokraćne kiseline ostaje velika koli­čina ksantina i hipoksantina koji se izlu­čuju putem bubrega, a ksantin se može taložiti u tubulima pri pH urina većem od 7,4 i dovesti do bubrežne insuficijencije. Pri primeni alopurinola važno je naglasiti da se ovaj lek izlučuje putem bubrega i da je u bubrežnoj insufijijenciji potrebna re­dukcija.

Pacijent sa ovom terapijom zahteva intenzivno praćenje koje se sastoji u određivanju satne diureze i kontroli srča­ne frekvencije i krvnog pritiska na 2 do 4 sata. Od laboratorijskih analiza neo­phodno je određivanje pH urina pri sva­koj mikciji i serumskih bikarbonata 2 pu­ta dnevno da bi se planirala količina bikar­bonata u infuzionoj tečnosti. Biohemijske analize koje se uzmaju pre terapije treba ponavljati svakodnevno. Ostale analize se planiraju u zavisnosti od pojave komplika­cija. Iako povećano stvaranje mokraćne ki­seline čini osnovu sindroma Uze tumora, praćenje nivoa mokraćne kiseline u seru­mu nije od značaja za procenu težine kli­ničke slike i toka bolesti. Naime, do pove­ćanja nivoa mokraćne kiseline u serumu dolazi tek nakon što se ekskrecija višestru­ko povećala, tako da je moguće da dode do stvaranja kristala mokraćne kiseline u lumenu sabirnih kanalića pri skoro nor­malnim vrednostima u serumu.

Ukoliko je reč o pacijentu sa malim po­četnim brojem blasta (ispod 1000/mm³), bez tumorske mase i organomegalije, lekar se može odlučiti da mere za prevenciju sindroma raspadanja tumora sprovede pe-roralnim putem. U tom slučaju savetuje se da dete popije veliku količinu tečnosti 4,5 do 5 l/m , bikarbonati se daju u dnevnoj dozi od oko 15 g/m podeljeno u tri doze uz Alopurinol 300 mg/m²/dan 

Komplikacije

Hiperkalijemija najviše ugrožava dete pa zahteva hitno sprovodenje odgovarajuće terapije. Kako se mere za lečenje hiperka-lemije u sindromu tumorske lize ne razli­kuju od uobičajenih, ovde neće biti poseb­no navedene.

Hipokalcemija se koriguje samo ako postoje simptomi karakteristični za ovaj po­remećaj. Daje se 10% kalcijum gluko-nat u dozi od 0,5 ml/kg u trajanju od 10 minuta. Prilikom korigovanja treba pratiti vrednost fosfata i kalcijuma u krvi, jer uko­liko proizvod koncentracija kalcijuma i fos­fora prelazi 4,6 mmol/1, može da dode do kristalizacije kalcijum fosfata u mekim tkivima, posebno nefrokalcinoze. Primena kalcijum karbonata per os je efikasna u kontrolisanju hiperfosfatemije, ali iz na­vedenih razloga, za kontrolu hiperfosfa­temije bolje je dati aluminijum hidroksid 50—150 mg/kg/dan takode peroralno. Pove­ćanje pH urina iznad 7,4 opasno je i stoga što fosfor precipitira u alkalnoj sredini, pa može da dode do masivne fosfatne krista-Iurije.

Ukoliko se pored sprovodenja mera pre­vencije i lečenja sindroma raspadanja tumo­ra razvije bubrežna insuficijencija sa oli-gurijom, indikovana je dijaliza bez oklevanja, jer je pokazano da je trajanje oligurije na­kon dijalize proporcionalno trajanju oliguri­je pre prve dijalize. Intermitentna hemodija-liza ili kontinuirana hemofiltracija su bolje od peritonealne dijalize. Kod bolesnika sa reten-cijom tečnosti moguća je i respiratorna insu­ficijencija koju dodamo precipitiraju pleural-ni izlivi zbog leukemijske infiltracije pleure, tumor u medijastinumu, abdominalni tumo­ra, ascites ili peritonealna dijaliza.

U nekim evropskim zemljama već dugo se smatra da urat-oksidaza (urikaza ili uri-kozim) koja konventuje mokraćnu kiselinu u rastvorljivi alantoin predstavlja urikolitič-ki agens izbora, bolji od alopurinola. Uri­kaza se primenjuje intramuskularno ili u kratkotrajnoj infuziji u dozi od 100 IJ/kg jednom do dva puta dnevno. Pošto je lek veoma efikasan u smanjenju serumskog nivoa mokraćne kiseline, alkalinizacija uri­na nije potrebna, što je takode prednost, jer se time povećava ekskrecija fosfata. Me­đutim, lek je veoma alergogen, tako da čak do 5% lečenih ima urtikariju, bronho-spazam i hipoksemiju, a kod “bolesnika sa glukoza-6-fosfat dehidrogenaza deficijenci-jom može da dode do methemoglobinemi-je i hemolize.