Krvarenje

Uzroci poremećaja hemostaze razne etiologije i patogeneze, bilo urođenih ili ste­čenih su brojni pa je potrebna pažljiva klinička i laboratorijska procena uzroka, vrste i stepena intenziteta krvavljenja. Osnovni problem u svim slučajevima krvarenja je da se odgovori fia pitanje da li je krvarenje zbog lokalnog uzroka kao stoje peptička grizlica, ili je u njihovoj osnovi abnormalna hemostaza.

Veoma je važno da postoji standardni postupak uzimanja podataka od svih boles­nika koji krvare. Mora se postaviti pitanje i tražiti odgovor da U je ranije bolesnik duže krvario i razvijao veće modrice, a da se ne seća daje imao prethodnu povredu. Veoma su korisni podaci koji se dobijaju o vađenju zuba i vrstama dosadašnjih operacija i dužini postoperativnog krvarenja. Potrebno je steći uvid i’ u bolesti koje je preboleo u toku poslednjih pet godina i o načinu njihovog lečenja. Sklonost ka krvarenju često se ispo-Ijava kroz organske lezije zbog kojih je indikovano određeno ispitivanje. Uzimanje le-kova, naročito aspirina i drugih lekova za prehladu, glavobolju, suzbijanje menstrualnih bolova, kao i antikoagulantnih lekova u toku poslednjih 7 do 9 dana mora se razmotriti u svih bolesnika koji krvare ili će biti operisani. Izlaganje radijaciji, hemijskim toksinima, sredstvima koja izazivaju alergijski vaskulitis može biti od značaja u nekim poremeća­jima hemostaze i ispoljenog hemoragjjskog sindroma.

Procena hemostaze mora se uzeti u razmatranje ako se dobije podatak da se krva­renje javlja sa više mesta ili iz više organa i ako se javljaju , .spontano” duboki hematomi i hemartroze. Na sistemski poremećaj hemostaze ukazuje i neobično produženo krvarenje nakon lokalnih povreda, zatim disproporcionalno velika krvarenja koja se javljaju iza malih ozleda, kao i kasna krvarenja koja se javljaju nakon perioda normalne hemostaze iza povreda i operativnih intervencija. I nemogućnost da se nađe organski uzrok za krva­renje u određenim područjima i organima uvek je sumnjivo na poremećaj hemostaze.

Anamnestički podaci često daju korisne upute za utvrđivanje uzroka i dijagnoze pojedinih oblika poremećaja hemostaze. Krvarenja koja se javljaju u ranom detinjstvu najverovatnije govore za urođeni poremećaj u unutrašnjem sistemu koagulacije. Važan je i podatak da li se krvarenja javljaju spontano sa jednog ili više mesta.

Porodični podaci o postojanju pojedinih članova koji krvare mogu da budu korisni u proceni pojedinih hemoragijskih sindroma (nasledna hemoragijska teleangjektazija, hemofilija, neke trombocitopatije). Negativna porodična anamneza ne isključuje posto­janje urođenih koagulopatija, pa čak i hemofilije gde se u oko 40% može dobiti nega­tivan porodični podatak. Korisnost porodičnih podataka ograničava činjenica što je nemoguće napraviti razlike između generalizovanih oblika krvarenja i onih izazvanih lokalnim uzrocima.

Fizičkim pregledom treba nastojati da se odgovori na pitanje da li u bolesnika postoji krvarenje zbog poremećaja hemostaze izazvane koagulopatijom, trombocito-patijom ili vaskulopatijom kao i da se proceni težina krvarenja. Utvrđivanjem vrste, oblika i lokalizacije krvarenja može se u velikoj meri pomoći pri postavljanju dijag­noze pojedinih oblika hemoragijskog sindroma.

Karakteristični znaci krvarenja koji se javljaju pri poremećajima koagulacije su du­boki disekantni hematomi u mišićima i tkivima, prostrane obično velike i pojedinačne ekhimoze, hemartroze, često kasna posttraumatska krvarenja, minimalna krvarenja nakon posekotina i površnih ozleda, znatno veća učestalost osoba muškog pola u nekim naslednim poremećajima. U oboljenjima izazvanim poremećajem zida krvnog suda i oroja i kvaliteta trombocita („purpure”) nalaze se karakteristična petehijalna krvarenja, obično male i mnogobrojne ekhimoze, zatim dugotrajna i često profuzna krvarenja na­kon posekotina i površnih ozleda i relativno češća pojava u žena. Petehije se moraju razlikovati od malih teleangiektazija i angioma, a iste su pojedinačne i retko se mogu naći i u normalnih žena na nogama, kao i u male dece.

Iako je klinička slika krvarenja slična bez obzira na različite oblike poremećaja hemostaze, ipak se na urođene poremećaje hemostaze mora posumnjati ako se krvarenja javljaju u periodu odojčeta ili ranog detinjstva, ako se može dobiti pozitivan porodični podatak, a laboratorijskim ispitivanjima se dokaže prosti nedostatak jednog činioca koagulacije.

Generalizovana krvarenja mogu biti veoma izražena slika velikog broja stečenih oboljenja koja mogu obuhvatiti skoro celu oblast medicine. Manifestacije krvarenja su obično manje teške nego u urođenim koagulopatijama, a klinička slika je obično uslov-ljena osnovnim oboljenjem, a ne samim krvarenjem. Pošto sklonost ka krvarenju može biti udružena sa nizom oboljenja, to se ispitivanja stečenih oblika krvarenja moraju usmeriti na opštu i sveobuhvatnu kliničku procenu, pre nego samo na laboratorijsko ispitivanje, a dijagnozni pa i terapijski postupak moraju se prilagoditi svakom bolesniku. Uzrok krvarenja u stečenim oboljenjima najčešće je kompleksan i uzrokovan i poreme­ćajima nekih od činilaca koagulacije i poremećajem trombocita.

Laboratorijska ispitivanja su neophodna za definitivnu procenu hemoragijskog sin­droma na koji se na osnovu anamnestičkih podataka i fizičkog pregleda posunmjalo. Od velikog broja testova potrebno je najpre izvesti orijentacione („screening”) testove ko­jima se na brz i jednostavan način potvrđuje postojanje hemoragijskog sindroma. U ori­jentacione ili testove eliminacije spadaju broj trombocita, vreme krvarenja, protrombin-sko vreme, aktivisano parcijalno tromboplastinsko vreme (kaolinom ili cefalinom) i trombinsko vreme.

Broj trombocita i vreme krvarenja predstavljaju zajedno pouzdane i reproduci-bilne testove za vaskulna i trombocitna oboljenja. Aktivisano parcijalno tromboplastin­sko vreme daje podatke o svim činiocima koagulacije koji učestvuju u unutrašnjem sis­temu koagulacije – XII, XI, IX, VIII činilac i predstavlja najbolji test za globalnu pro­cenu oboljenja praćena poremećajem koagulacije krvi. Protrombinsko vreme plazme ukazuje na poremećaj u spoljašnjem sistemu koagulacije, kao i u zajedničkom putu koa­gulacije. Trombinsko vreme je produženo u slučajevima hipofibrinogenemije kao i pri­sustva heparina i drugih antitrombina. Njegova vrednost je naročito ispoljena u DIK.

Nema pouzdanih testova za ispitivanje funkcije krvnih sudova. Turnike test, mada povremeno pozitivan u nekim vaskulopatijama itrombocitopenijama je neprecizan i ret­ko je od koristi.

Normalni „screening” testovi sigurno isključuju bilo koju značajnu hemostatsku abnormalnost, ako su anamnestjčki podaci negativni a fizički nalaz uredan. Međutim, ako klinički podaci ukazuju na postojanje hemoragijskog sindroma, onda se moraju uzeti u obzir brojna stanja koja se ne otkrivaju ovim orijentacionim testovima. Ovi tes­tovi mogu biti negativni u nekim oboljenjima kao Stoje van VVillebranđovo oboljenje, blagi urođeni nedostatak XI činioca, u heterozigotnim nosiocima urođenih poremećaja koagulacije, nedostatku XIII činioca, nekim oblicima disfibrinogenemija, poremećajima trombocitnih funkcija, hereditarnoj hemoragjjskoj teleangiektaziji i alergjjskim i drugim vaskulnim „purpurama”. Ova kao i druga oboljenja zahtevaju izvođenje specifičnih tes­tova- radi sigurne potvrde i određivanja s tepena deficita pojedinih koagulacionih činilaca. Danas postoje specifični testovi za pojedine činioce koagulacije koji se izvode u speci-jalizovanim laboratorijama koji imaju i svoj praktični značaj u pravilnom doziranju hemostatskih nivoa u toku lečenja.