Anurija (smanjenje i prestanak lučenja mokraće)

Ako količina mokraće iznosi ispod 100 ml/24 časa, govori se o anuriji. Produkcija urina manja od 400 ml/24 časa označava se kao oligurija.

Uopšteno govoreći, preteču oligoanuriju nagoveštava diureza manja od 20 ml  na jedan sat (normalno: <60 ml/h). U svakom slučaju, sindrom anurije zahteva hitno  razjašnjenje i lečenje u specijalizovanim institucijama.

Svako odlaganje provođenja dijagnostičkih i terapeutskih mera značajno pogoršava prognozu, dovodeći u opasnost život bolesnika.

Uzroci anurije mogu da budu prerenalni (ekstrarenalni), renalni i postrenalni.

Prerenalna anurija označava stanje kada bubrezi ne produkuju urin zbog toga što je smanjen protok krvi kroz bubrega i onemogućen proces filtracije u bubrezima. Uopšte uzevši, renalna anurija najčešće nastaje kao p-sledica cirkulatorne insuficijencije, iz čega rezultira pad srednjeg arterijskog pritiska i, u vezi s lim, smanjena perfuzija bubrega. Prema tome, sva stanja koja dovode do hipotenzije (sniženi krvni pritisak) i hipovolemije mogu da dovedu do prerenalne anurije. Tu se ubrajaju: sve vrste krvarenja (koja mogu da dovedu do stanja šoka), gubitak tečnosti preko gastrointestinalnog trakta (obilna povraćanja, profuzni prolivi — naročito kod dece), opekotine, ileus, peritonitis, pankreatitis, zatim kongestivna srčana insuficijencija, infarkt miokarda, elektrolitni poremećaji (hiponatrijemija, hipokalijemija, hiperkalcemija, hipohloremična alkaloza), nefrotski sindrom, hepatorenalni sindrom, sepsa, plućna embolija, bilateralna opstrukcija renalnih krvnih sudova (embolija i tromboza), predoziranje medikamenata i dr.

Kod renalne anurije reč je o direktnom oštećenju osnovnih anatomskih i funkcionalnih jedinica bubrega-nefrona. Glomerularne ili tubularne lezije mogu da budu posledica dejstva raznih zapaljenskih, toksičnih ili alergijskih noksi. Od zapaljenskih procesa na prvo mesto dolazi akutni glomerulonefritis. Međutim, hronični glomerulonefritis u svojoj terminalnoj fazi takođe je često praćen oligoanurijom, pošto je u toj fazi došlo do propadanja nefrona, tako da preostali nefroni nisu u stanju da osiguraju iole značajniju diurezu. Redak uzrok renalne anurije jeste teška forma akutnog pijelonefritisa. Od toksičnih noksi treba navesti nefrotoksične hemikalije. sredstva za rastvaranje (metil-alkohol, glikol, tertahlorugljenik), pesticide, teške metale (živa, olovo, arsen, bizmut, kadmijum, uran), antibiotike (pre svega iz reda aminoglikozida). Izuzetno značajan supstrat za renalnu anuriju čini akutna tubularna nekroza (ATN) izazvana vrlo raznovrsnim noksama koje su navedene kao uzrok prerenalne anurije, što potvrđuje ranije iznetu tvrdnju o povezanosti raznih formi anurije. Ostali uzroci renalne anurije mogu da budu: septikemija, greške u transfuziji, kolagenoze (Panarteriitis nodosa, Lupus erythematodes disseminatus), maligna hipertonija, opstrukeioni ikterus, intravaskularna hemoliza (hemoglobinurija), porfirija, giht, mijelom, amiloidoza.

Postrenalna anurija nastaje zbog opstrukcije odvodnih mokraćnih puteva. Uzrok opstrukcije ovih puteva najčešće su konkrementi  (kamenci) zaostali na putu eliminacije, zatim strikture (suženja) uretera, tumorska kompresija (pritiskivanje), odvaljene papile kod papilarne nekroze…Posledice ureteralne opstrukcije zavise prvenstveno od dužine trajanja opstrukcije, zatim od prisustva ili odsustva infekcije. Produkcija urina u bubrezima traje sve do momenta dok pritisak u odvodnim mokraćnim putevima ne dostigne nivo efektivnog filtracionog pritiska.  Pored lokalnih promena u samom ureteru, povećani intraluminalni pritisak ima posebno nepovoljan uticaj na renalnu hemodinamiku. Uskoro nakon opstrukcije izvodnih mokraćnih puteva dolazi do patološko-anatomskih promena na bubrezima, u smislu edema, žarišta nekroze, infarkcije, ishemije i kongestije. Ove promene su posebno naglašene kada se na opstrukciju nadoveže infekcija, što se često dešava. Duže trajanje opstrukcije može zbog toga da dovede do ireverzibilnog oštećenja renalnog parenhima i izostanka renalne funkcije uprkos učinjenoj dezopstrukciji, što takode govori u prilog isprepletenosti patofizioloških procesa kod raznih oblika anurije.

Koji su simptomi i znaci anurije?

Opšta simptomatologija anurije zavisi od oboljenja koje je dovelo do anurije, pa prema tome stoji u skladu sa težinom traume, intoksikacije ili infekcije.

Specijalni simptomi anurije nisu prvih dana posebno izraženi.

Rani znaci su: brzo zamaranje, muka, gubitak težine, apatija i što je posebno značajno-izostanak nagona na mokrenje.

U kasnijoj fazi dolazi do manifestnih znakova akutnog uremičnog sindroma, koji se praktično odnose na sve organske sisteme: gastrointestinalni simptomi (uključujući i krvarenje u vidu hematemeze i melene), simptomi od strane respiratornog trakta, znakovi oštećenja nervnog sistema sve do komatoznog stanja i dr.

Nelečeno popuštanje bubrega izazvano anurijom organizam toleriše oko 8-10 dana, nakon čega dolazi do smrti u stanju uremije.

Kako se postavlja dijagnoza anurije?

Pošto se postrenalna ili urološka anurija najbrže dijagnostikuje i u najvećoj meri je podložna  terapiji, to bi u nejasnim slučajevima trebalo da se anurični bolesnik najpre urološki ispita, sa ciljem da se pretpostavljeni postrenalni uzrok anurije potvrdi ili isključi.

Na postrenalnu anuriju upućuju anamnestički podaci o ranijem kalkuloznom oboljenju, kao što su: spontana eliminacija konkremenata ili „peska”, dezintegracije kamena pomoću ESWL-a ili ureterorenoskopskim putem, ranije operacije zbog kalkuloze urotrakta i si.

Posebno je dragocen anamnestički podatak o renalnoj koliki koja je neposredno prethodila anuriji, što ukazuje ne samo na etiologiju anurije nego sugeriše da je u pitanju bolesnik sa samo jednim funkcionalnim bubregom. Takode su važni podaci o učinjenim ginekološkim operacijama ili opsežnim hirurškim zahvatima na karličnim organima

Kod anurije je mokraćna bešika prazna, dok je kod retencije (zadržavanja) ona prepuna urina. Ovde treba napomenuti da je „urološka“ anurija po pravilu kompletna, dok se kod prerenalne i renalne anurije često nađe manja količina urina (do oko 100 ml).

Uporedo sa provođenjem ostalih hitnih dijagnostičkih postupaka, vrše se laboratorijske analize. Za anuriju je karakterističan porast nivoa serumskog kreatinina i ureje, zavisno od dužine trajanja anurije. Postoji takođe tendencija ka elektrolitnom disbalansu, pri čemu je najvažniji elektrolitni poremećaj porast serumskog kalijuma, zbog njegovog kardiotoksičnog dejstva.

Zbog nedovoljnog izlučivanja i povećanog stvaranja kiselih ekvivalenata, javlja se metabolička acidoza, a zbog navedenih poremećaja respiratornih organa postoji sklonost ka respiratornoj acidozi. Kao dalji dijagnostički postupak kod postrenalne anurije sledi nativni snimak urotrakta, koji može da ukaže na uni – ili bilateralnu ureteralnu opstrukciju konkrementom (začepljenje kamenom), ukoliko kamen nije radiotransparentan, providan na rendgenu (kao što je to slučaj kod uratne litijaze).

Intravenska pijelografija (IVP) je veoma važna dijagnostička metoda, ali je njena primena kod „urološke“ anurije limitirana zbog porasta nivoa ureje i kreatinina. Ako je, naime, nivo kreatinina iznad 350 mcmol/L ne može se očekivati urografsko prikazivanje organa urinamog sistema. Tada je indikovana retrogradna pijelografija, pri čemu ureteralna sondaža služi za ubrizgavanje kontrasta u uriname puteve, a istovremeno je i terapeuiski postupak, pošto omogućuje drenažu urina iz dilatiranog kanalikularnog sistema

Vrlo važne podatke o gornjem urinarnom traktu daje ehosonografija bubrega. Ovim pregledom dobija se uvid u stanje renalnog parenhima, stepen dilatacije pijelokaliksnog sistema i početnog dela uretera, postojanje kalkuloze bubrega ili kamena inklaviranog u početnom ili terminalnom delu uretera i si.

Kako se leči anurija?

Lečenje je isključivo etiološko, odnosno, usmereno je na uklanjanje uzroka anurije.

U odredjenom broju slučajeva, razvija se hronično popuštanje rada bubrega, pa je potrebno načiniti hemodijalizu.