Septični šok tokom trudnoće

Infekcije koje najčešće uzrokuju bakteri-emiju i septički šok kod opstetričkih pacije-ntkinja su septički abortus, antepartalni pi-jelonefritis i puerperalna sepsa. Izgleda da je incidenca septičkog šoka u porastu. Morta­litet kod septičkog šoka iznosi čak 40-50%. 

Većina plevičnih infekcija su polimikrob-ne. Bakterije koje najčešće uzrokuju šok su iz porodice enterobakterija, pre svega Escherichia coli. Nešto rede su zastupljene aerobne i anaerobne Streptococce, Bacte-roides i Clostridium. Takođe, Staphylococ­cus aureus produkuje virulentni endoto­xin koji uzrokuje sve simptome septičkog sindroma. Smatra se da je septički šok uzrokovan u 50% slučajeva gram-negativ nim bakterijama, a u svega 5% gram-pozi-tivnim. 

Klinička slika

Rana faza septičkog šoka predstavlja kla­sičan primer distributivnog šoka, uzroku­jući sistemsku maldistribuciju sa normal­nim ili čak povećanim srčanim minutnim volumenom. Smanjena je sistemska vasku-larna rezistencija. Ova faza se obično na­ziva topla faza septičkog šoka, a klinički se manifestuje hipotenzijom, povišenom tele-snom temperaturom i drhtavicom. Prolon­girana smanjena perfuzija tkiva dovodi do tkivne hipooksije, anaerobnog metaboli­zma i razvoja acidoze, što sve remeti nor­malnu funkciju ćelije. Osim promena koje su uslovljene direktnim dejstvom hipook­sije, dolazi i do oslobađanja suspstanci ko­je imaju direktno depresivno dejstvo na miokard. To su miokard depresivni faktor (MDF), koji se oslobađa iz pankreasa u stanju hipooksije i (3-endorfini oslobođeni iz hipotalamusa. Ove promené remete kontraktilnu funkciju miokarda tako da se minutni volumen srca smanjuje, a sistem­ska vaskularna rezistencije povećava. To je hladna faza septičkog šoka. Ona se klinič­ki manifestuje produbljenjem postojeće hi-potenzije, hipotermijom i oligurijom koja ide ka anuriji. 

Dijagnoza

Kada se posumnja na ozbiljnu bakterij­sku infekciju, neophodno je brižljivo pra­ćenje krvnog pritiska i merenje diureze. U slučaju evidentne hipotenzije ili oligurije, treba posumnjati na septični ili hemora-gični šok. U odsustvu evidentnog krvare­nja, a hipotenzija i oligurija se ne popra­vljaju nakon brzog davanja 1-2 litra krista-loidnih rastvora, najverovatnije je stanje šoka uslovljeno infekcijom. 

Terapija

Kada se postavi sumnja na septički šok, promptni i agresivni tretman obuhvata:

1. brižljivo praćenje vitalnih znakova i di­ureze,
2. energičnu intravensku infuziju u cilju nadoknade cirkulatornog volumena,
3. empirijsko davanje antibiotika sa ciljem da se pokrije mešovita (aerobna i ana-erobna) flora,
4. hiruršku intervenciju po stabilizovanju kliničkog stanja.

Da bi se sačuvala adekvanta renalna per­fuzija, daje se brza infuzija 4-6 litara krista-loidnih tečnosti. Zbog oštećenja kapilarne mreže i transudacije tečnosti u intersticijal-ni prostor, obično postoji hemokoncentra-cija. Ukoliko je hematokrit 30 vol% ili niži, tada uporedo sa kristaloidima treba dava­ti i krv. Nepostizanje zadovoljavajuće diu­reze i pored intenzivnog davanja kristalo-ida (diureza manja od 50 ml/h) zahteva da se dalja nadoknada tečnosti vrši uz kon­trolu centralnog venskog pritiska.

U stanjima teškog septičnog šoka dola­zi do oštećenja endotela plućnih kapilara i razvoja edema pluća poznatog kao ARDS.

Odmah se započinje terapija antibiotici­ma širokog spektra. Obično je to kombina­cija metronidazola i cefalosporina. Po do-bijanju rezultata hemokulture, terapija se prilagodava antibiogramu.

Od krucijalnog značaja je ekscizija ne-krotičnog tkiva ili drenaža purulentnog ma­terijala. U slučaju septičnog abortusa po­trebno je odmah uraditi kiretažu i ukloni­ti delove inficiranog konceptusa. Ukoliko je i tkivo uterusa zahvaćeno infekcijom, potrebno je odmah učiniti histerektomiju.

Kod žena sa pijelonefritisom sepsa je obično uzrokovana opstrukcijom urinar-nog trakta kalkulusom ili perinefritičnim abscesom ili flegmonom. U takvim sistua-cijama život može da spase ureteralna ka-teterizacija, perkutana nefrostomija ili eks-ploracija lumbalne lože.

Puerperalne sepse nastaju kao posledi-ca infekcije devitalizovanog tkiva. Masivna uterusna mionekroza može biti uzrokova­na infekcijom klostridijumom ili P-hemoli-tičnim streptococcom iz grupe A. U takvim slučajevima je vrlo visok nivo mortaliteta. U puerperijumu sepsa može nastati kao posledica miofascijalne infekcije na mestu epiziotomije ili usled nekroze i dehiscijen-cije šava na uterusu nakon carskog reza i posledičnog peritonitisa. U tim slučajevima treba što pre uraditi histerektomiju. Histe-rektomija je takode neophodna u slučaju sepse koja nastaje kao posledica horioam-nionitisa uzrokovanog Escherichiom coli. Drugi izvor sepse može biti ruptura intra-abdominalnog apscesa. Kod žene u puer­perijumu sa sumnjom na peritonitis, uvek treba pomišljati na eventualnu nekrozu ša­va na uterusu ili perforaciju creva. 

Dodatna terapija

Vazoaktivne susptance se ne daju sve dok intenzivna infuzija kristaloidnim ras­tvorima može da koriguje hipotenziju i obezbedi zadovoljavajuću perfuziju tkiva. U slučajevima gde to ne može da se postig­ne, daju se vazoaktivne susptance. Obično je to dopamin hvdrochlorid, koji se daje u dozi od 2-10mg/kg u minuti stimulišući (3-receptore mikoarda u cilju povećanja minutnog volumena srca. Doza od 10-20 mg/kg u minuti dovodi do stimulacije a re­ceptora i povećanja sistemske vaskularne rezistencije i porasta krvnog pritiska. Do­pamin se često koristi u malim dozama da poboljša perfuziju bubrega i obezbedi do­bru diurezu.

Kiseonik se dodaje da obezbedi zadovo­ljavajuću oksigenaciju tkiva. Ukoliko sin­drom septičkog šoka napreduje i dode do razvoja ARDS-a, ne može se postići zado­voljavajuća oksigenacija tkiva preko na­zalne maske. U takvim slučajevima pacijent se intubira i stavlja na mehaničku ventila­ciju.

Postoji nekoliko radova o upotrebi an-ti-endotoxín antitela kod gram-negativne sepse. To se odnosi na upotrebu E5 mono-klonskih IgM endotoxin antitela u terapiji pacijenata sa gram-negativnom sepsom. Praksa je pokazala da je moguće izvesti dvostruko veće preživljavanje ukoliko je tretman tim lekom započeo pre nego što se razvila klinička slika šoka. Ova antitela se daju u pojedinačnoj dnevnoj dozi uporedo sa antimikrobnom terapijom. Pokazalo se da E5 značajno sprečava pojavu ARDS-a i encefalopatije. Međutim, mora se naglasi­ti da je upotreba anti-endotoxin antitela ograničenog značaja, naročito ukoliko je pacijent već u šoku.