Septični šok tokom trudnoće
Infekcije koje najčešće uzrokuju bakteri-emiju i septički šok kod opstetričkih pacije-ntkinja su septički abortus, antepartalni pi-jelonefritis i puerperalna sepsa. Izgleda da je incidenca septičkog šoka u porastu. Mortalitet kod septičkog šoka iznosi čak 40-50%.
Većina plevičnih infekcija su polimikrob-ne. Bakterije koje najčešće uzrokuju šok su iz porodice enterobakterija, pre svega Escherichia coli. Nešto rede su zastupljene aerobne i anaerobne Streptococce, Bacte-roides i Clostridium. Takođe, Staphylococcus aureus produkuje virulentni endotoxin koji uzrokuje sve simptome septičkog sindroma. Smatra se da je septički šok uzrokovan u 50% slučajeva gram-negativ nim bakterijama, a u svega 5% gram-pozi-tivnim.
Klinička slika
Rana faza septičkog šoka predstavlja klasičan primer distributivnog šoka, uzrokujući sistemsku maldistribuciju sa normalnim ili čak povećanim srčanim minutnim volumenom. Smanjena je sistemska vasku-larna rezistencija. Ova faza se obično naziva topla faza septičkog šoka, a klinički se manifestuje hipotenzijom, povišenom tele-snom temperaturom i drhtavicom. Prolongirana smanjena perfuzija tkiva dovodi do tkivne hipooksije, anaerobnog metabolizma i razvoja acidoze, što sve remeti normalnu funkciju ćelije. Osim promena koje su uslovljene direktnim dejstvom hipooksije, dolazi i do oslobađanja suspstanci koje imaju direktno depresivno dejstvo na miokard. To su miokard depresivni faktor (MDF), koji se oslobađa iz pankreasa u stanju hipooksije i (3-endorfini oslobođeni iz hipotalamusa. Ove promené remete kontraktilnu funkciju miokarda tako da se minutni volumen srca smanjuje, a sistemska vaskularna rezistencije povećava. To je hladna faza septičkog šoka. Ona se klinički manifestuje produbljenjem postojeće hi-potenzije, hipotermijom i oligurijom koja ide ka anuriji.
Dijagnoza
Kada se posumnja na ozbiljnu bakterijsku infekciju, neophodno je brižljivo praćenje krvnog pritiska i merenje diureze. U slučaju evidentne hipotenzije ili oligurije, treba posumnjati na septični ili hemora-gični šok. U odsustvu evidentnog krvarenja, a hipotenzija i oligurija se ne popravljaju nakon brzog davanja 1-2 litra krista-loidnih rastvora, najverovatnije je stanje šoka uslovljeno infekcijom.
Terapija
Kada se postavi sumnja na septički šok, promptni i agresivni tretman obuhvata:
- brižljivo praćenje vitalnih znakova i diureze,
- energičnu intravensku infuziju u cilju nadoknade cirkulatornog volumena,
- empirijsko davanje antibiotika sa ciljem da se pokrije mešovita (aerobna i ana-erobna) flora,
- hiruršku intervenciju po stabilizovanju kliničkog stanja.
Da bi se sačuvala adekvanta renalna perfuzija, daje se brza infuzija 4-6 litara krista-loidnih tečnosti. Zbog oštećenja kapilarne mreže i transudacije tečnosti u intersticijal-ni prostor, obično postoji hemokoncentra-cija. Ukoliko je hematokrit 30 vol% ili niži, tada uporedo sa kristaloidima treba davati i krv. Nepostizanje zadovoljavajuće diureze i pored intenzivnog davanja kristalo-ida (diureza manja od 50 ml/h) zahteva da se dalja nadoknada tečnosti vrši uz kontrolu centralnog venskog pritiska.
U stanjima teškog septičnog šoka dolazi do oštećenja endotela plućnih kapilara i razvoja edema pluća poznatog kao ARDS.
Odmah se započinje terapija antibioticima širokog spektra. Obično je to kombinacija metronidazola i cefalosporina. Po do-bijanju rezultata hemokulture, terapija se prilagodava antibiogramu.
Od krucijalnog značaja je ekscizija ne-krotičnog tkiva ili drenaža purulentnog materijala. U slučaju septičnog abortusa potrebno je odmah uraditi kiretažu i ukloniti delove inficiranog konceptusa. Ukoliko je i tkivo uterusa zahvaćeno infekcijom, potrebno je odmah učiniti histerektomiju.
Kod žena sa pijelonefritisom sepsa je obično uzrokovana opstrukcijom urinar-nog trakta kalkulusom ili perinefritičnim abscesom ili flegmonom. U takvim sistua-cijama život može da spase ureteralna ka-teterizacija, perkutana nefrostomija ili eks-ploracija lumbalne lože.
Puerperalne sepse nastaju kao posledi-ca infekcije devitalizovanog tkiva. Masivna uterusna mionekroza može biti uzrokovana infekcijom klostridijumom ili P-hemoli-tičnim streptococcom iz grupe A. U takvim slučajevima je vrlo visok nivo mortaliteta. U puerperijumu sepsa može nastati kao posledica miofascijalne infekcije na mestu epiziotomije ili usled nekroze i dehiscijen-cije šava na uterusu nakon carskog reza i posledičnog peritonitisa. U tim slučajevima treba što pre uraditi histerektomiju. Histe-rektomija je takode neophodna u slučaju sepse koja nastaje kao posledica horioam-nionitisa uzrokovanog Escherichiom coli. Drugi izvor sepse može biti ruptura intra-abdominalnog apscesa. Kod žene u puerperijumu sa sumnjom na peritonitis, uvek treba pomišljati na eventualnu nekrozu šava na uterusu ili perforaciju creva.
Dodatna terapija
Vazoaktivne susptance se ne daju sve dok intenzivna infuzija kristaloidnim rastvorima može da koriguje hipotenziju i obezbedi zadovoljavajuću perfuziju tkiva. U slučajevima gde to ne može da se postigne, daju se vazoaktivne susptance. Obično je to dopamin hvdrochlorid, koji se daje u dozi od 2-10mg/kg u minuti stimulišući (3-receptore mikoarda u cilju povećanja minutnog volumena srca. Doza od 10-20 mg/kg u minuti dovodi do stimulacije a receptora i povećanja sistemske vaskularne rezistencije i porasta krvnog pritiska. Dopamin se često koristi u malim dozama da poboljša perfuziju bubrega i obezbedi dobru diurezu.
Kiseonik se dodaje da obezbedi zadovoljavajuću oksigenaciju tkiva. Ukoliko sindrom septičkog šoka napreduje i dode do razvoja ARDS-a, ne može se postići zadovoljavajuća oksigenacija tkiva preko nazalne maske. U takvim slučajevima pacijent se intubira i stavlja na mehaničku ventilaciju.
Postoji nekoliko radova o upotrebi an-ti-endotoxín antitela kod gram-negativne sepse. To se odnosi na upotrebu E5 mono-klonskih IgM endotoxin antitela u terapiji pacijenata sa gram-negativnom sepsom. Praksa je pokazala da je moguće izvesti dvostruko veće preživljavanje ukoliko je tretman tim lekom započeo pre nego što se razvila klinička slika šoka. Ova antitela se daju u pojedinačnoj dnevnoj dozi uporedo sa antimikrobnom terapijom. Pokazalo se da E5 značajno sprečava pojavu ARDS-a i encefalopatije. Međutim, mora se naglasiti da je upotreba anti-endotoxin antitela ograničenog značaja, naročito ukoliko je pacijent već u šoku.