Pod renalnom ili ureteralnom kolikom podrazumeva se akutni napad bolova, ko­ji se šire od slabinskog predela koso nani­že ka mokraćnoj bešici i genitalnim orga­nima. Po svom intenzitetu, jako izraženi bolovi kod renalne kolike spadaju u najja­če bolove u medicini uopšte.

Etiopatogeneza renalne kolike

Renalna kolika je upadljivo najčešći simp­tom kalkulozne bolesti, koji primorava bo­lesnike da se obrate lekaru. Drugi, redi uzroci renalne kolike su: krvni koagulumi kod tumora renalnog parenhima ili gornjeg urotelijuma, otkinuti tkivni partikli kod tu­mora kanalikularnog sistema i odvaljene papile kod renalne papilarne nekroze.

Bolovi koji prate ureteralnu opstrukciju kod migrirajućeg kamena mogu biti razli­čitog intenziteta, što zavisi od odnosa izme­đu veličine kamena i dijametra kanalikular­nog sistema, s jedne strane, i pokretljivosti kamena, s druge strane. Kod dobre prola­znosti mokraćnih puteva sasvim mali kon­krementi mogu da budu neprimetno elimi-nisani. Međutim, ukoliko postoji dispro­porcija između veličine kamena i dijame­tra uretera, tada i mali kalkulusi mogu da izazovu izuzetno žestoke bolove (bubrežni „pesak”). I obratno: veliki, nepokretni kon-krementi, koji ispunjavaju ceo pijelo-ka-liksni sistem (koralni ili koraliformni kon-krementi), mogu da izazivaju samo tupi, neprijatni organski bol u lumbalnom pre-delu ili da budu potpuno asimptomatski i da se slučajno otkriju prilikom ispitivanja zbog drugih razloga („nemi konkrementi”)-Između ovih dveju krajnosti leži vrlo širok spektar simptoma, čije ispoljavanje pored ostalog zavisi i od starosti bolesnika. Dok kod odraslih, naime, u prvom planu stoji bolna simptomatologija, dotle se kod de-ce kalkulozno oboljenje manifestuje ne­specifičnom abdominalnom simptoma-tologijom, ili se ono otkriva na bazi pato­loškog nalaza u urinu.

Uzrok renalne kolike jeste akutna prera-stegnutost (distenzija) zida kanalikularnog sistema, što dovodi do pojave paroksizmal­ne bolne simptomatologije, verovatno na osnovu direktnog nadražaja vlakana koja provode bol. Kao i kod opstrukcije drugih cevastih organa, tako i kod renalne kolike bolovi nastupaju ritmično u vidu grčeva, zbog periodične kontrakcije glatke musku­lature izvodnih mokraćnih puteva. Ukoli­ko hiperperistaltika urinarnih puteva (što klinički imponuje kao kolika) ne dovede do eliminacije kamena kao stranog tela u kanalnom sistemu, dolazi nakon izvesnog vremena do zamora i iscrpljenosti glatke muskulature urinarnih puteva iznad mesta prepreke, sa posledičnom atonijom tih pu­teva. Rezultat toga je prestanak bolova, što bolesnik oseća kao izrazito subjektiv­no olakšanje, ukoliko ne nastupe zapaljen-ske komplikacije. Međutim, pojava op-struktivne uropatije je neminovna posledi-ca blokade uretera od strane zaglavljenog (inklaviranog) kamena, čiji je konačni re­zultat, ukoliko se opstrukcija ne odstrani, definitivni gubitak renalne funkcije.

Napad renalne kolike kod solitarnog bu­brega dovodi do pojave anurije, kao što je ranije navedeno.

Mehanizam eliminacije kamena

Na mestu dospeća konkrementa na pu­tu njegove eliminacije, dolazi do spastične kontrakcije ureteralne muskulature koja zadržava („uklješti”) kamen. Zbog toga u tom momentu ne dolazi do propulzije ka­mena naniže. Popuštanjem ureteralnog spazma, konkrement u dilatiranom urete-ru se pomera pomoću urina koji je proksi-malno zaostao za vreme spazma. Mobilni konkrementi se na taj način progresivno spuštaju naniže, dok ne dode do njihove konačne eliminacije. Na tom putu su kritič­na mesta fiziološka suženja uretera: urete-ropijelični prelaz, ulazak uretera u karlicu na nivou lineae innominatae i naročito sam orificijum uretera, koji predstavlja najuži i najnerastegljiviji deo uretera. Na navede­nim mestima najčešće dolazi do inklavira-nja kamena. Poznavanje mehanizma eli­minacije konkrementa je značajno za provođenje medikamentozne terapije kal-kuloze, a naročito ureteralnih konkremenata
Strelica na slici pokazuje kamen uretera na putu eliminacije.

Klinička slika renalne kolike

Renalna kolika nastupa akutno, bez pro-dromalnih znakova. Reč je o oštrom bolu u vidu probadanja, koji protiče u talasima. Početak bola je u predelu bubrežne lože (kostovertebralni ugao) i širi se naniže duž toka uretera. Kod kalkulusa lokalizovanog u pijelonu, kolika može da bude ograniče­na samo na ovaj predeo. Bolovi kod viso­ko lokalizovanih ureteralnih konkremena-ta iradiraju kod muškaraca u funiculus spermaticus i testis, koji je retrahovan i ja­ko bolno osetljiv na dodir. U nekim sluča­jevima može ova „testalgija” kod kolike da bude neprijatnija za bolesnika nego sama ureteralna kolika. Ako je uzrok kolike ka­men u srednjem delu uretera, koža skrotu-ma na pogođenoj strani je hiperestetična, ali nedostaje bol na nivou testisa i krema-stera. Kod žena se bol širi ka labia maiora i mons pubisu. Ako se kamen spustio do intramuralnog dela uretera ili se nalazi u samom orificijumu uretera, izostaju bolovi tipa kolike, bolesnik se tada žali na peče­nje pri mokrenju, bolove u vidu probada­nja, ima polakiuriju i imperativne nagone na mokrenje, što se često protumači kao sindrom cistitisa ili uretritisa i navede na primenu antibiotske ili uroantiseptične te­rapije. Ovi bolovi se šire u prednju uretru sve do glansa odn. klitorisa kod žena. Na osnovu viscero-visceralnih refleksa, u simptomatologiji renalne kolike saučestvu-je i gastrointestinalni trakt, te se bolesnik žali na osećaj mučnine, ponekada povraća, pati od opstipacije i meteorizma.

Dijagnoza

Za postavljanje dijagnoze renalne koli­ke, anamneza može da pruži vrlo dragoce-ne podatke o početku, karakteru, trajanju i propagaciji bolova. Značajni su podaci o ranijim kolikama, jer se retko dešava da bolesnik tokom života doživi samo jednu epizodu kolike. Takode treba obratiti pa­žnju na podatke o ranijim spontanim elimi­nacijama kamena, ekstrakciji konkremena-ta sondama, dezintegraciji pomoću ESWL-a ili Lithoclast-a, operativnim zahvatima zbog kalkuloze, metaboličkim poremećajima u organizmu koji predisponiraju za kalkulo-zu, traumi sa dužom imobilizacijom i si. U napadu kolike bolesnik je uznemiren, ne može da se skrasi na jednom mestu i po­kušava da promenom položaja i pritiskom rukom na lumbalnu regiju olakša tegobe.

Pri objektivnom pregledu se zapaža da je zbog vagovazalnih reakcija bolesnik bled, orošen hladnim znojem, sklon hipo-tenziji u ubrzanju pulsa. Moguća su kolap-sna stanja, ali i kod tako jakih bolova ne­dostaju znaci šoka. Pogođeni slabinski predeo je osetljiv na palpaciju i grubu su-kusiju. Ne tako retko bolno je osetljiva či­tava pogođena slabina, donji deo abdo­mena, ingvinalni predeo i unutrašnja strana gornjeg femoralnog predela.

Pošto kolika ponekad ne protiče sa tipič­nom simptomatologijom i može da nastu­pi larvirano, to je izuzetno značajno da se provede egzaktan dijagnostički postupak, s ciljem da se isključe oboljenja abdominal­nih i karličnih organa, čiji bolovi mogu da imitiraju ureteralnu koliku, a koja zahteva-ju sasvim drugu formu terapije. Pregled ovih oboljenja koja dolaze diferencijalno-dijagnostički u obzir dat je na tabeli I.

Od svih navedenih oboljenja, lekar mo­ra da obrati posebnu pažnju diferencijaci­ji renalne kolike od akutnog apendicitisa. Kao što je poznato, neblagovremeno dijag-nostikovani akutni apendicitis dovodi na­kon perforacije do difuznog peritonitisa, vrlo često sa fatalnim ishodom. Za razliko­vanje kolike i apendicitisa korisne su sle-deće smernice: kod renalne kolike bole­snik je nemiran, dok je kod akutnog apendicitisa (kao i kod ostalih akutnih in

raperitonealnih procesa) miran, pošto smatra da bi pokreti mogli da pogoršaju bolne senzacije. Pri palpaciji se kod renal-ne kolike nikada ne nalaze znaci lokalizo-vanog peritonitisa (mišićni defans), kao što se to sreće kod akutnog apendicitisa. Dalje, kod akutnog apendicitisa postoji raz­lika između aksilarne i rektalne tempera­ture od najmanje 1°C, dok je kod nekom-plikovane kolike bolesnik po pravilu afebrilan. Najzad, kod kolike je tipičan la­boratorijski nalaz mikrohematurija, dok je kod apendicitisa nalaz sedimenta urina uredan. Nasuprot tome, apendicitis karak-teriše leukocitoza u perifernoj krvi, koja nedostaje kod kolike.

Terapija renalne kolike

Nakon provođenja dijagnostičkih pos­tupaka i pošto lekar sa sigurnošću isklju­či eventualna akutna intraperitonealna oboljenja, pristupa se provođenju terapije protiv bola, koji u nekim slučajevima ko­like može da bude gotovo nepodnošljiv. U fazi bolnih kriza lek treba dati i.v. putem, a nakon popuštanja intenziteta bola, lek se može dati i na druge načine (i.m., per os, u vidu supozitorija). Aplikacija leka se po­navlja u određenim vremenskim razma­cima, zavisno od učestalosti bolnih kri­za. Na prvom mestu dolazi u obzir pri-mena spazmoanalgetika (Baralgin, Spa-smex, Buscopan, Diklofenak). Na drugom mestu su preparati iz grupe eteričnih ulja (Rowatinex, Nieron, Urol), koji deluju bla­go analgetski i diuretički i pomažu elimi­naciju manjih konkremenata i „peska”. Izuzetno je važno forsiranje diureze na bazi „udara vodom”, što podrazumeva unošenje u kratkom vremenskom perio­du veće količine tečnosti, prema kojoj bo­lesnik pokazuje najveći afinitet (voda, mineralne vode, čajevi, sokovi i si.). Od naših mineralnih voda savetuje se uno­šenje vode iz Prolom Banje, koja stoji na raspolaganju i u gotovom pakovanju. U vreme jakih bolova i dok bolesnik miruje, preporučuje se lokalna aplikacija toplo-te, a kada bolovi popuste, fizička aktiv­nost doprinosi eliminaciji kamena iz uré­tera. Ukoliko bolesnik ne može da unese preporučenu količinu tečnosti (oko 3D zbog izraženog meteorizma ili povraćanja, tečnost se daje u vidu i.v. infuzija, even­tualno sa dodatkom sredstava protiv po­vraćanja (Klometol i si.), na taj način daju se i lekovi protiv bolova. Kod bolesnika sa kardiovaskularnim oboljenjima i hiperten-zijom, količinu tečnosti treba podesiti u zavisnosti od stanja osnovnog oboljenja, odn. stepena hipertenzije.

Nakon provođenja navedene terapije u najvećem broju slučajeva može da se oče­kuje spontana eliminacija kamena koji je već bio na putu ekspulzije i time dolazi do prestanka bolova. Međutim, nakon kupi-ranja bolova, bolesnika treba obavezno uputiti odgovarajućoj instituciji radi kom-pletnog urološkog ispitivanja (ehosono-grafija, radiološko ispitivanje, po potrebi metaboličko ispitivanje, određivanje vred-nosti parathormona i dr.). Kao što je napo­menuto, prestanak bolova u slučaju kada kamen nije eliminisan znak je atonije mo­kraćnih puteva iznad mesta prepreke, tako da se spontana emisija više ne može oče­kivati. U tom slučaju primenjuju se speci­jalni postupci za odstranjenje konkremena-ta (ekstrakcija pomoću omči, dezintegracija pomoću ESWL-a ili Lithoclasta, hitna ure-terolitotomija). Ove zahvate je potrebno učiniti što je moguće pre, pošto je zadrža­vanje kamena u ureteru neminovno pove­zano sa blokadom bubrežne funkcije zbog povećanog intrakanalikularnog pritiska i u krajnjoj liniji vodi definitivnom gubitku funkcije organa.