Urosepsa i šok

Pod urosepsom se podrazumeva sepsa koja vodi poreklo od organa urogenitalnog trakta. Raznovrsne bakterijske nokse, naro­čito one koje su prisutne u urinu, mogu da predu u susedna tkiva i da se zatim prene­su u udaljena tkiva i organe, izazivajući sve poznate oblike hematogenih infekcija: bakterijemija, septikemija/sepsa, pijemija, urosepsa i uroseptički šok. Prema tome, urosepsa i uroseptički ili endotoksički šok jesu najteže forme infekcije čije je polazno mesto u urogenitalnom sistemu.

Etiologija

Urosepsa se deli na spontanu urosepsu, koja nastaje kao posledica zapaljenskih procesa urogenitalnih organa, i provocira­nu ili jatrogenu urosepsu, kao posledicu di­jagnostičkih i terapeutskih zahvata na ovim organima.

Najčešći uzroci urosepse su:

1. Opstruktivna oboljenja mokraćnih pu-teva. Bubreg u stazi se retko spontano inficira hematogenim putem (subpije-lična stenoza uretera – hidronefroza -pijelonefritis). Bakterijemija se relativ­no često razvija na bazi već prethodno inficiranih mokraćnih puteva. U uslovi-ma tako nastale staze urina kompliko-vane infekcijom, inficirani urin pri oču­vanoj glomerularnoj filtraciji stoji pod povećanim pritiskom, te sledi bakterij­ska invazija preko lediranog tubular-nog epitela u vensku cirkulaciju i lim­fne pukotine.
2. Primarno zapaljenska oboljenja uroge-nitalnih organa: prostatitis, epididimitis, cistitis, pijelonefritis.

3- Apscediranja u parenhimatoznim orga­nima: apsces prostate, apscedirajući epididimoorhitis, apsces i karbunkul bubrega, paranefritički apsces.

1. Jatrogene infekcije nakon dijagnostičkih i terapeutskih zahvata na organima uro-genitalnog sistema: kateterizacija mo­kraćne bešike (naročito ako postoji re-ziduum urina ili hematurija), dilatacija uretre, uretrocistoskopija, uretrocisto-grafija, litotripsija, ekstrakcija kamena omčom, ureterorenoskopija, retrograd­na ureteropijelografija (naročito u slu­čaju hidronefroze ili staze urina). Po­sebno su ugroženi bolesnici kod kojih je prethodno učinjen transuretralni ope­rativni zahvat (TUR prostate ili tumora bešike).
2. Infekcija rezistentnim bakterijskim pro-uzrokovačima u hospitalnim uslovima, bez prethodnih uroloških manipulacija (nozokomijalne infekcije). Moguća je takode i autoinfekcija sa vlastitim crev-nim bakterijama, koje su selekcionisa-ne na bazi (često nekritične) upotrebe antibiotika.

Treba napomenuti da se navedena sta­nja, kao potencijalni uzrok urosepse, vrlo često sreću u urološkoj praksi, a da se uro-sepsa relativno retko sreće, bar u njenoj najtežoj formi. Da li će doći do pojave uro­sepse zavisi od odbrambenih snaga do­maćina, s jedne strane, i blagovremene primene profilaktičke antibiotske terapije, s druge strane. Posebno važnu preventivnu ulogu ima adekvatna drenaža urina u uslo­vima moguće ili već postojeće staze urina. Poznato je da je rizik od infekcije 2-3 pu­ta veći ako postoje faktori koji smanjuju rezistenciju prema infekciji, kao što su: Diabetes mellitus, TBC, giht, malignomi, oštećenja važnih parenhimatoznih organa, poodmakla starosna dob, arterioskleroza, gojaznost, trauma hematološka oboljenja, upotreba pojedinih medikamenata (imu-nosupresivi, citostatici, kortikoidi).

Patofiziologija

Kod septikemije sa gram-negativnim bakterijama (E. coli, Proteus spp, Pseudo-monas aeruginosa, Klebsiella-Enterobac-ter, Seratia) dolazi do oslobađanja endo-toksina iz ćelijske membrane zbog lize zida bakterija (lipoidno-polisaharoidni kom­pleks). Kad endotoksin dospe u cirkula­ciju, on se brzo veže za uobličene krvne elemente (trombocite, eritrocite) i biva do­premljen u sva područja organizma. Di­stribucija endotoksina putem cirkulator-nog sistema omogućuje mu da ispolji svoje mnogostruke toksične efekte, a na prvom mestu vaskularnu iritabilnost i konstrikci-ju. Zbog toga, kao posledica dejstva na (3-receptore malih arterija, nastupa jaka pe­riferna vazokonstrikcija, ali sa očuvanim srčanim minutnim volumenom odnosno normovolemijom, po čemu se ovaj šok raz­likuje od traumatskog i kardijalnog šo­ka (I faza uroseptičkog šoka). Međutim, u većini slučajeva sledi brzo opadanje peri­fernog otpora zbog otvaranja arterijsko-venskih šantova. Usled stagnacije krvi u proširenoj periferiji dolazi do smanjenja tkivne perfuzije, sa opadanjem dovoda ki-seonika (hipoksija), insuficijentnim tran­sportom konačnih produkata metaboliz­ma, pojavom tkivne acidoze i dr. Kasnije se otvara kapilarno korito, ali vazokon-strikcija vena ostaje i dalje a posledica je nedovoljan venski dotok u srce. Preko ba-roreceptora biva tada aktiviran simpatiko-adrenergički sistem. Posledica toga je po­većanje srčane frekvencije i minutnog srčanog volumena. S druge strane, stimu­lacija P-receptora dovodi do suženja krv­nih sudova, naročito u području splanhni-kusa, plućnih i bubrežnih krvnih sudova u okviru preraspodele krvi, tako da hipoksi­ja manje pogađa srce i mozak, kao organe koji su u tom momentu najvažniji za odr­žavanje života. Međutim, zbog poremeća­ja u razgradnji laktata i pirogroždane ki­seline u jetri, dolazi do lokalnog nagomi-lavanja ovih kiselih metabolita, te nastala acidoza vodi ka daljoj dilataciji i arterijskih i venskih kapilara, sa povećanjem perme-abiliteta kapilara i izlaskom tečnosti iz krv­nih sudova u tkiva, a posledica svega to­ga je dalje smanjenje srčanog minutnog volumena (II faza šoka). Posledica teške promené u plućima zbog šoka jeste pore­mećaj razmene gasova, iz čega rezultira anaerobni metabolizam, sa daljim pora­stom metaboličke acidoze. Smanjena cir­kulacija krvi u bubrezima, zbog spazma aferentnih arteriola (koje su naročito boga­te P-receptorima) vodi od početka ka oli-guriji. Posledice će biti još teže ako je reč o već prethodno oštećenim bubrezima. Osim toga, bubreg raspolaže još jednim dopunskim mehanizmom za regulisanje cirkulacije, a to je renin-angiotenzin si­stem. Posledica aktiviranja ovog sistema je smanjenje tkivne perfuzije, tubularno oštećenje, visoka koncentracija natrijuma u primarnom urinu, što opet uslovljava da­lje lučenje renina.

Navedena patofiziološka zbivanja, sa poremećajem cirkulacije i neadekvatnom perfuzijom tkiva, vodi ka povećanju visko-ziteta krvi i formiranju agregata tromboci-ta. Osim toga, sam kapsularni antigen (en-dotoksin) vodi ka primarnom poremećaju hemostaze. Posledica toga je aktiviranje mehanizma koagulacije sa hiperkoagulabil-nošću krvi. Uz to sledi direktno oštećenje endotela i oslobađanje supstanci sličnih tkivnom tromboplastinu, te oštećenje gra-nulocita i trombocita. Sve to vodi dise-miniranoj hiperfibrinoginemiji na nivou kapilarne mreže, a aktiviranjem fibrinolize dolazi konačno do potrošne koagulopati-je i hemoragične dijateze. Ako se tome do­da činjenica da oštećenje trombocita nasta­je i zbog porasta toksičnih materija u krvi (npr. ureje), onda je razumljiva tendencija ka krvarenju iz raznih organa (gastrointe-stinalno krvarenje, krvarenje u koži, hema-turija i dr.). Ovde treba dodati da može doći do sekundarnog poremećaja hemosta­ze zbog oštećenja hepatične funkcije uslo-vljene uticajem toksina ili samog šoka (fak­tori I, II, V, VII, IX i X i antitrombina III), te je tendencija ka hemoragiji još više po­tencirana.

Klinička slika

Kod svih uroloških bolesnika kod kojih je pre kratkog vremena učinjen otvoreni hi-rurški zahvat ili neka od transuretralnih odnosno endoskopskih manipulacija, te kod bolesnika sa urogenitalnom simptoma-tologijom i bez prethodnih manipulacija, treba biti krajnje oprezan pri pojavi povi­šene temperature praćene treskavicom, hipotenzijom, hiperventilacijom, tahikar-dijom i uznemirenošću. Treba isključiti gu­bitak krvi i kardijalnu afekciju. Nakon ra­ne faze, koja traje najviše 48 h, sledi kasna faza uroseptičkog šoka, sa vrlo dubioznom prognozom.

Rana faza se karakteriše pojavom gro­znice sa temperaturom septičkog tipa, pretežno u popodnevnim časovima (preko 39° C) i ponavljanim treskavicama. Opšte stanje se brzo pogoršava, a pri fundroajant-nom toku može da nastupi insuficijencija cirkulacije sa padom temperature, koja ne­kada ne može da se savlada ni primenom mera intenzivne terapije. U teškim slučaje­vima, ovakav slom kardiovaskularnog si­stema može da navede na sumnju da je reč o infarktu miokarda. U ranoj fazi urosep­tičkog šoka, pored navedenih simptoma, upada u oči i nemir bolesnika praćen stra­hom, zatim tahikardija i tahipnoja. Na na-tivnom Ro pluća uočava se vretenasti crtež sudovnih senki i mlečno zamućenje. Cirku-latorni znaci se izražavaju porastom pluć­nog otpora.

Kasna faza uroseptičkog šoka se ispolja-va pomućenjem svesti, hiperventilacijom, padom TA i porastom frekvencije pulsa, kao i pojavom periferne cijanoze. U počet­ku ekstremiteti su topli i suvi, kasnije vla­žni i hladni. Razvija se oligoanurija, znaci edema pluća i mozga i hemoragična dija-teza sa gastrointestinalnim krvarenjem, he-maturijom, krvarenjem u koži, ikterusom i dr. Na Ro pluća se vidi trakasti, mrežasti cr­tež, dok cirkulatorni znaci ukazuju na po­većanje totalnog, sistemskog (perifernog) otpora.

Dijagnoza

Osnova za postavljanje dijagnoze uro-sepse i uroseptičkog šoka su anamnestič-ki podaci o prethodnim urološkim obolje­njima, dijagnostičkim ili terapijskim zah­vatima i opisana klinička slika oboljenja. Kod sumnje na urosepsu i uroseptički šok, mora da se, paralelno sa traganjem za uzro­kom sepse, odredi čitav niz laboratorijskih vrednosti i da se one kontrolišu u kraćim vremenskim razmacima. Pri porastu tempe­rature mora obavezno da se uzme krv na hemokulturu i to samo u stanju groznice odnosno treskavice. Vitalne funkcije treba da se prate preko monitoringa, a u cilju pravilnog balansa tečnosti da se instalira CVP.

Pregled hitnih laboratorijskih postupaka i mera kontrole bolesnika sa urosepsom i uroseptičkim šokom dat je na tabeli I.

Terapija

Primarni zadatak u sklopu mera inten­zivne terapije u ranom stadijumu urosepse i uroseptičkog šoka jeste da se prekinu nepovoljna patofiziološka zbivanja, kako ona ne bi prešla u ireverzibilnu fazu. U tom smislu, neophodno je provođenje kombi-novane antibiotske terapije antibioticima širokog spektra. S obzirom na vrlo često oštećenje renalnog parenhima kod urosep-se i uroseptičkog šoka, u prvi plan dolaze antibiotici iz grupe cefalosporina poslednje generacije, dok sa primenom antibiotika iz grupe aminoglikozida treba biti oprezan. Samo se po sebi razume da je neophodna nadoknada tečnosti putem infuzija, prema faza uroseptičkog šoka, sa vrlo dubioznom prognozom.