Prelomi karlice i acetabuluma kuka
Karlica je ključni spoj između osovinskog skeleta i glavnih lokomotornih struktura donjih ekstremiteta koji se suprotstavljaju sili gravitacije i nose telesnu težinu. Karlica obezbeđuje koštanu potporu kičmenom stubu i zglobni mehanizam preko zgloba kuka koji omogućuje pokrete donjih ekstremiteta. Karlica se u anatomskom smislu opisuje kao prstenasta struktura zato što je sastavljena od dve identične hemipelvične koštane formacije koju čine ilijačne, išijadične i pubične kosti međusobno povezane pubičnom sinfizom sa prednje strane i sakroilijačnim zglobom sa zadnje strane, ojačane čvrstim ligamentar-nim vezama.
Da bi se razumeo pojam stabilnosti karlice, mora se shvatiti njen kružni prstenasti koncept ojačan čvrstim ligamen-tarnim vezama. Prednji i zadnji sakroilijač-ni ligament, iliolumbalni, sakrospinalni i sakrotuberalni ligament obezbeđuju stabilnost zadnjem aspektu prstena, dok je sa prednje strane ova stabilnost obez-beđena preko gusto protkane fibrozne hrskavice koja čini pubičnu sinfizu. Unutar ovog prstena nalaze se vitalne strukture vaskularnog, neurološkog, genitouri-narnog i gastrointestinalnog trakta. Iz tog razloga povrede karlice imaju visok ste-pen kako smrtnosti tako i trajnog invaliditeta.
S obzirom na veliku čvrstinu karličnog prstena, evidentno je da prelomi nastaju kao posledica dejstva sile visokog intenziteta. Najčešće povrede nastaju nakon saobraćajnih nesreća, kako automobilskih tako i motociklističkih, i padova sa velikih visina.
Klasifikacija
Klasifikacija preloma karlice se bazira prema tome koliko je celovitost karličnog prstena sačuvana ili ne, i prema tome se dele na stabilne i nestabilne prelome. Prelomi se grubo mogu klasifikovati kao ante-ro-posteriorne (AP) kompresivne povrede (prelomi otvorene knjige), lateralne kom-pre-sivne povrede i povrede vertikalnog skliznuća. AP kompresivne povrede obično dovode do rascepa pubične sinfize. Lateralne kompresivne povrede su obično posledica postranične direktne sile koja najčešće dovodi do preloma ilijačne kosti blizu sakroiliačnog zgloba i preloma obe grane pubične kosti na istoj strani (prelom Malgaigne). Najteži i najnestabilniji prelomi karlice su prelomi vertikalnog skliznuća. Kidanje jakih ligamentarnih veza, udruženo sa vertikalnim skliznućem, dovodi do pucanja pubične simfize i zadnjih ligamentarnih struktura. Ovi prelomi često su udruženi sa masivnim krvarenjem i povredama genitalnog ili urinarnog trakta i neurološkim povredama.
Udružene povrede
Izuzetno je važno da se komplikacije preloma karlice svrstaju u pet glavnih grupa:
- krvarenje,
- znaci povrede urinarnog trakta,
- otvoreni prelomi,
- neurološke komplikacije,
- politrauma.
Urgentno zbrinjavanje
Komplikovane prelome karlice zbrinjavaju timski specijalista urgentne medicine,
anesteziolog, opšti hirurg, urolog i ortoped. Ponekad je neophodno učešće i vaskularnog hirurga.
Osnovni postupak u akutnom zbrinjavanju jeste nadoknada izgubljene tečnosti kod hipovolemije udružene sa prelomom karlice, uz praćenje centralnog venskog pritiska. Rektalni pregled je obavezan da bi se procenilo stanje prostate zbog moguće povrede zadnje uretre. Nakon toga je neophodno uraditi kateterizaciju mokraćne be-šike radi praćenja diureze. Ponekad je neophodno uraditi intravensku pijelografiju zbog utvrđivanja stanja mokraćnih puteva ili uretrocistografiju kod sumnje na povredu mokraćne bešike.
Spoljnu fiksaciju nestabilnih preloma karlice treba uraditi što pre u toku prvih 24 časa. Otvorena repozicija i unutrašnja fiksacija dislociranih preloma karlice sve više se primenjuju u smislu definitivnog zbrinjavanja ovih povreda.
Nakon stabilizacije preloma neophodna je profilaksa duboke venske trombo-ze i plućne embolije sa nisko molekularnim heparinom. Uz korišćenje elastičnih čarapa za donje ekstremitete preporučuje se rana fizikalna terapija i mobilizacija pacijenta.
Prelomi acetabuluma
Zglob kuka se sastoji od acetabuluma koji ima oblik sfere i loptaste glave butne kosti koja ulazi u njega. Povrede acetabuluma najčešće se dešavaju kod mladih ljudi kao posledica dejstva sile visokog intenziteta nakon saobraćajnih nesreća ili padova sa velikih visina. Prelomi najčešće nastupaju indirektnom silom preko glave butne kosti. S obzirom da su prelomi acetabuluma intraartikularni, dislokacija fragmenata uvek dovodi do oštećenja funkcije zgloba. Pošto se anatomija zgloba mora u potpunosti i anatomski restaurirati da bi se omogućila funkcija, ovi se prelomi najčešće lece operativno .
Mnogi prelomi acetabuluma su udruženi sa dislokacijom kuka. Ovi prelomi se klasifikuju prema patoanatomskom supstratu a ne prema mehanizmu povrede. Hemipelvis sa centralno pozicioniranim acetabulumom se sastoji iz prednjeg i zadnjeg nosećeg stuba. Prednji stub predstavlja iliopubični segment a zadnji stub ilio-išijadični. Zato se anatomski razlikuju prelomi prednjeg stuba, zadnjeg stuba i prelomi oba stuba.
Ukoliko je pored preloma acetabuluma prisutna i dislokacija kuka, lečenje mora da bude urgentno u smislu što ranije repozi-cije kuka u opštoj anesteziji da bi se sprečio mogući nastanak avaskularne nekroze glave butne kosti. Lečenje izolovanih preloma acetabuluma može da bude neopera-tivno i operativno.