Urinarne infekcije kod deteta, dece

Uroinfekcija je invazija mikroba, najčešće bakterija, u tkiva urotrakta. Nalaz patološke bakteriurije, od 100000 i više bakterija u ml urina, dokazuje njeno postooanje. Kod dece se javlja veoma često, po učestalosti je odmah iza respiratornih infekcija. Deca su sklona vrlo brzom širenju infekcije na ceo urinarni trakt, bez obzira u kom delu započinje, pa se govori o cistopijelonefritisu.

 I pored savremenih dijagnostičkih i terapijskih mogućnosti, uroinfekcija kod dece je aktuelan problem počev od asimptomatskog proricanja (slučajan nalaz pri ispitivanju dece koja slabo napreduju), često lažno pozitivnih nalaza (kontaminacija sa spoljašnjih genitalija), do opasnosti od katastrofalnih dalekosežnih posledica zbog nepravovremene i neadekvatne terapije.

Urinarne infekcije mogu biti: simptomatske i asimptomatske, akutne i hronične, jednokratne i recidivirajuće, izolovane ili udružene sa anomalijama i urotrakta

Dečji uzrast je zahvaćen uroinfekcijom u 3-4% kod ženske i u oko 1% kod muške dece. Oko 80% oboli ponovo jednom ili više puta i, po pravilu, proriče asimptomatski (u 2/3 slučajeva).

U doba novorođenčeta češće obolevaju muške bebe. Već od perioda odojčeta infekcija dominira kod devojčica. Kod njih je u uzrastu oko prve godine urinarna infekcija 10 puta češća, a najčešća je u uzrastu oko 3—4. godine.

Etiologija. Periuretralna i crevna flora su rezervoari bakterija koje kontami­niraju spoljašnji otvor uretre i mogu ascendentno prouzrokovati infekciju urotrakta. Gram-negativna flora je uzročnik infekcije u 90% slučajeva. Razni tipovi E. coli čine oko 70% ponovljenih infekcija, zatim Klebsiela, B. proteus, Pseudomonas aerugi­nosa, Aerobacter aerogenes. Od gram-pozitivnih najčešći uzročnici su: Entero­bacter, Staphylococcus, Streptococcus haemoliticus. Kod izolovanih infekcija čista kultura jednog uzročnika se javlja u 80-100% bolesnika. Kod komplikovanih urođenih anomalija urotrakta najčešće su mešane kulture i često ciklično uvek drugi uzročnici.

Put nastanka infekcije je uglavnom ushodan i determinisan je anatomskom blizinom spoljašnjeg meatusa uretre i anusa, pri čemu se infekcija širi veoma lako, naročito pri postojanju urođene opstruktivne anomalije, VUR-a ili urolitijaze, jer stagnacija urina gotovo uvek dovodi do infekcije. Kratka i široka uretra kod devojčica olakšava ascendentni put infekcije. Funkcionalni i neurogeni poremećaji s nepotpunim pražnjenjem mokraće i opstipacija su predominirajući činioci. Limfogeni i hematogeni put nastanka uroinfekcije kod zdravog deteta mogu biti zanemareni.

Klinička slika. Razlikuje se zavisno od uzrasta deteta. Ü novorođenčeta simptomi nisu tipični: slabo napreduje, gubi u težini, odbija hranu, često povraća, postoji meteorizam, čak i septikemija kada je hemokultura pozitivna pre urinokulture. Kod dece do treće godine simptomi su: visoka febrilnost, povraćanje, proliv, uzne­mirenost i plač; često odgovaraju simptomima od strane gastrointestinalnog trakta. Posle ovog perioda opšta simptomatologija se menja u smislu: učestalo bolno mokrenje manjih porcija urina, nevoljno mokrenje, bol u trbuhu, ponekad makro ili mikrohematurija, lumbalni bol, povišena temperatura, gubitak apetita. Kod recidiva ili reinfekcije vremenom simptomi su sve slabije izraženi i gube se, jer organizam postaje tolerantan prema endotoksinima bakterija, ali moguća je pojava povišenog krvnog pritiska.

Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu pregleda deteta tj. kliničke slike, a potvrđuje se nalazom u urinu: mokraća je mutna, zaudara (naročito kada je uzročnik E. coli), signifikantna je bakteriurija, leukociturija, proteinurija, sa ili bez hematurije. Za bakteriološki pregled se uzima prvi jutarnji uzorak urina srednjeg mlaza mikcije. Kod novorođenčadi je veliki problem eliminacija kontaminacije; jer se urin skuplja u sterilnu kesicu nalepljenu na genitalije, koja ne srne stajati duže od 3 sata. Broj bakterija u 1 ml urina ispod 100000, ali preko 10000 je suspektna patološka bakteriurija i ima klinički značaj kod: razređenog urina, ako je pH urina nizak, ako se urin uzme neposredno posle antibiotske terapije i zbog ulaska antisep-tika pri brisanju genitalija. Nalazi povišenih serumskih vrednosti uree i kreatinina, smanjene osmolal-nosti urina i pojava leukocitnih cilindara u sedimentu urina upućuju na pijelonefritis. Dalja evaluacija: ultrazvuk i urografska ispitivanja (NMCUG, IVU), a zavisno od nalaza radiorenogram, scintigram bubrega, urodi-namska ispitivanja i eksplorativna cistoskopija. Urografska ispitivanja su, naravno, isključivo indikovana u fazi remi-sije infekcije, što se ponekad mora obezbediti agresivnim dozama antibiotika. Krite-rijumi za preduzimanje kompletnog urograf-skog ispitivanja su utoliko strožiji što je dete mlade, a infekcija masivnija.

Lečenje. Do identifikacije uzročnika i antibiograma treba započeti lečenje antibiotikom širokog spektra koji pokriva spektar gram-negativnih klica. Danas su dobre rezultate pokazali i sulfonamidi i uroantiseptici. I pored izbora optimalnog leka ponaosob za svakog pacijenta i dovoljno dugog lečenja perzistiranje i recidivi infekcija su u dece česti. Kod dece sa izraženom redukcijom bubrežnog parenhima, odnosno bubrežne funkcije bitan uslov u izbom terapije je niska toksičnost, naročito nefrotoksičn- jt leka. Ukoliko je antimikrobna terapija efikasna, urin je 48-72 časa od početka tretmana sterilan.

Pored terapije neophodno je roditeljima dati savet i o higijenskom režimu, načinu nastajanja infekcije i njenom razvoju radi sprečavanja i propagacije infekcije sa perineuma. Neophodno je pratiti urinokulture i posle uspešnog tretmana, jer 60% infekcija recidiviše tokom prvih 6 meseci, 85% u toku prve godine, a 95% do dve godine. Kod dece koja imaju VUR komplikovan infekcijom neophodno je uzimati urin u dva akta, desetak minuta posle prve uzima se drugom mikcijom refluksirajući urin. Kod postojanja reziduuma dete treba da mokri na 3 sata i bez nagona ili želje. Credeov postupak je kontraindikovan kod postojanja VUR-a. Lokalna nega, bešični trening i antibiotska terapija su ključ za izlečenje kod infekcija koje nisu udružene sa urođenim, najčešće opstruktivnim (morfološkim ili funkcionalnim) anomalijama. Kod ove dece terapija se zasniva na otklanjanju primarnog uzroka.