Dismenoreija (dysmenorrhoea)
Bolne menstrucije kod većine žena ne izazivaju nikakve posebne tegobe, one su bezbolne i ne remete njihovo opšte stanje. Jedan broj žena ipak doživljava neki stepen nelagodnosti tokom menstruacije, ali je dnevna aktivnost očuvana. Može se reći da je 30-50 % žena imalo barem u jednom periodu svog života bolne menstruacije.
Međutim, u 3-20% žena menstruacije su praćene jakim bolovima i poremećajem opšteg stanja, glavoboljom, nauzeom, vrtoglavicom i osećajem nelagodnosti. Takav poremećaj se naziva dismenorejom (dysmenorrhoea). Bolovi su lokalizovani u donjem delu trbuha i lastima, mogu biti grčeviti ili mukli. Počinju sa početkom menstruacije i traju ili u toku čitave menstruacije ih samo u jednom njenom intervalu.
Dismenoreja nije bolest u pravom smislu reči. Pravilno je reći da je to sindrom bola, koji može biti uzrokovan poremećajem u organizmu. Nekad se on otkriva, a nekada ne.
Podela dismenoreja
Dismenoreja se deli na primarnu i sekundarnu.
U nemačkoj literaturi izraz primarna dismenoreja označava bolnu menstruaciju koja nastaje sa menarhom. Po istim izvorima, sekundarna dismenoreja se javlja kasnije, posle perioda bezbolnih ili podnošljivo bolnih menstruacija.
Prema uzrocima dismenoreja se deli na organski prouzrokovanu i funkcionalno prouzrokovanu dismenoreju. U engleskoj i američkoj literaturi primarna dismenoreja je ona bez organskih uzroka, dok je sekundarna dismenoreja uzrokovana različitim organskim oboljenjima.
Primarna dismenoreja
Primarna dismenoreja se javlja u mlađem uzrastu, po pravilu do godinu dana posle prve menstruacije. Ona uvek prati ovulatorne cikluse, pa nastupa kao problem onda kada se u adoles-centnom uzrastu uspostave ovulatorni ciklusi. Ako bi se dismenoreja javila posle tog vremena, radi se o sekundarnoj dismenoreji.
Kod primarne dismenoreje pacijentkinja se žali na jake, grčevite bolove u donjem delu trbuha i u krstima, koji počinju nekoliko sati pre početka menstruacije, ili sa početkom menstruacije. Obično traju 24-48 sati i spontano se povlače. Mogu potpuno onesposobiti osobu za svakodnevne aktivnosti i primorati je da ostane u krevetu, što je nezanemarljiv uzrok izostanka iz škole ili sa posla. Često su praćeni razdražljivošću, glavoboljom, nauzeom i povraćanjem.
Jačina bola je subjektivni doživljaj i samo na osnovu izjave pacijentkinja je teško kvantifikovati stepen dismenoreje.
Ginekološkim bimanuelnim pregledom je kod primarne dismenoreje nalaz na materici i adneksima uredan. Ultrazvučni nalaz je takođe normalan. Ispitivanje uterusne aktivnosti tokom spazmotičnih dismenoroičnih ataka je pokazalo ekstremno visok bazalni tonus između grčeva, sa prekomernim amplitudama kontrakcija i sa čestim asinhronim širenjem. Učestalost grčeva ne dozvoljava normalnu relaksaciju i povratak na osnovni normalni bazalni tonus.
Ovakve kontrakcije materice negativno utiču na cirkulaciju krvi u endometrijumu i miometri-jumu, gde dolazi do ishemije. Upravo se pomenu-tom ishemijom može objasniti dismenoreja.
Patogeneza nepravilne materične aktivnosti
Već je pomenuto da su za primarnu dis-menoreju svojstveni ovulatorni ciklusi. Prema tome, i progesteron i sekretorni endometrijum su neophodni za nastanak dismenoreje.
Pad nivoa progesterona pri kraju menstrualnog ciklusa uslovljava oslobađanje lizozomskih enzima, uključujući i fosfolipaze. Od njih je najaktivnija fos-fohpaza A^ koja delujući na fosfolipidne ćelijske membrane dovodi do sinteze arahidonske kiseline. Stvorena arahidonska kiselina je neophodna za dalju sintezu prostaglandina. Visoka koncentracija prostaglandina PgF20c u endometrijumu i menstrualnoj krvi kod primarne dismenoreje objašnjavaju nastanak materične hiperaktivnosti.
Pored prostaglandina u etiopatogenezi dismenoreje mogu imati uticaja povišene vrednosti tromboksana A2, koji dovodi do vazokonstrikcije krvnih sudova miometrijuma, kao i snižene vrednosti prostaciklina, koji uzrokuje vazodilataciju.
Međutim, ne može se nikako reći da su pad progesterona i prostaciklina, sa jedne, i povećanje tromboksana A2, sa druge strane, isključivo odogovorni za visok nivo prostaglandina kod primarne dismenoreje. Ne mah značaj ima i estradiol, koji takođe stimulište sintezu prostaglandina, ah i inhibirá njegov katabolizam. Prvi efekat se postiže putem aktivacije fosfolipaze Ao, koja je, kao što je već ranije rečeno, izuzetno važna u produkciji arahidonske kisehne,a drugi inhibitornim dejstvom na enzim 15-hidroxiprostaglandin-dehidrogenazu, koji je esencijalan u degradaciji prostaglandina. Estrogeni osim toga povećavaju kontraktilnost uterusa aktiviranjem sinteze acetil-holina.
Posle svega je jasno da progesteron indukuje sintezu prostaglandina PgF20C na prethodno “estrogenizovanom” uterusu, tako da se maksimalne koncentracije postižu u kasnoj lutealnoj fazi.
Sekundarna dismenoreja
Dok se kod primarne dismenoreje uglavnom ne mogu utvrditi nikakve patološke promené na pelvićnim organima, kod sekundarne dismenoreje to nije slučaj.
Sa kliničkog aspekta, sekundarne dismenoreje mogu biti spazmodične i kongestivne.
Spazmodične dismenoreje se odlikuju jakim i grčevitim bolovima u donjem abdomenu i supra-pubičnoj regiji, a pružaju se nadóle duž prednje i unutrašnje strane butine. Često su ovi bolovi, koji ne traju dugo, praćeni nauzejom, povraćanjem i diarejom. U grupu spazmodičnih bolnih men-struacija spadaju dismenoreje kod submukoznih mioma, endometrijalnih pohpa, intrauterusnog uloška, cervikalne stenoze, kod urođenih anomalija uterusa, položajnih anomalija materice, kao i dysmenorrhoea membranácea
Dijagnoza dismenoreja
Pored anamneze, ginekološkog pregleda i osnovnih labarotorijskih analiza, primenjuju se i neki dopusnki metodi dijagnostike. Tu se pre svega misli na sonografiju, kolposkopiju, histerosalpin-gografiju (HSG), histerokopiju i laparoskopiju.
Sumirajući sve nalaze najčešće se jasno utvrđuje razlika između primarne i sekundarne dismenoreje.
Terapija
Terapija dismenoreje je konzervativna ili hirurška.
Konzervativna terapija
Konzervativna terapija je uglavnom medika-mentozna, mada se može pokušati i sa drugim sredstvima i postupcima.
Inhibitori i antagonisti prostaglandina. Neste-roidni antinflamatorni medikamenti čine osnovne lekove u terapiji dismenoreje. Poznato je da pored analgetskog efekta oni imaju i antiinflamatorno (po čemu je grupa dobila ime), antipiretično i antitrombocitno dejstvo. Smatraju se lekovima izbora kod primarne dismenoreje. Njihovo dejstvo počiva na inhibiciji aktivnosti ciklooksigenaze, pri čemu se redukuju svi produkti metabolizma arahidonske kiseline uključujući i prostaglandine. Najvažniji lekovi ove grupe su derivati benzoične kiseline, zatim ibuprofen (Brufen), naproksen (Naprosin) i ketaprofen (Ketanol).
Spazmolitici. Relaksiraju glatku muskulaturu i široko se primenjuju u lečenju i primarne i sekundarne dismenoreje.
Hormonska terapija. Za hormonsku terapiju se može reći da je delotvorna uglavnom u slučajevima primarne dismenoreje. Postoje dva pristupa, progestagenski (a) i kontraceptivnom pilulom (b). Sintetski progestageni, kao što je npr. medroksiprogesteron, vode smanjenoj sintezi prostaglandina, pa se na taj način otklanjaju tegobe. Ovi medikamenti se primenjuju isključivo u drugoj fazi menstrualnog ciklusa. Drugi pristup se sastoji u primeni kontraceptivne pilule (kombi-novana pilula) i to predstavlja lek izbora u paci-jentkinja koje istovremeno žele i zaštitu od trudnoće. Povoljno delovanje kontraceptiva je posledica supresije ovulacije i redukcije volumena menstrualne krvi, što je osnovni preduslov za ograničenu produkciju prostaglandina. Po pravilu se prepisuju niskodozažni preparati.
Primena fi-mimetika u terapiji primarne dismenoreje. Činjeni su pokušaji da se ovi lekovi, koje se gotovo isključivo upotrebljavaju u trudnoći za sprečavanje prevremenih uterusnih kontrakcija, iskoriste za relaksaciju mišićnih ćelija negravidnog uterusa. Izvestan efekat pokazuju kod primarne dismenoreje.
Akupunktura. Ovaj tradicionalni kineski metod se pokazalo prilično uspešnim u tretmanu primarne dismenoreje. Objašnjenje bi bilo da transkutana stimulacija perifernih nerava dovodi do inhibicije sinteze prostaglandina kao i povećanog stvaranja jakih analgetskih supstanci, pre svega endorfina.
Hirurško lečenje
Hirurško lečenje je uglavnom rezervisano za pacijentkinje sa sekundarnom dismenorejom, posebno ako se radi o većim ognjištima endometrioze. Pri tome se obično vrši ekscizija jedne takve promene.
Ponekad se zadovoljavajući rezultati postižu i diltacijom cervikalnog kanala.
Kotova (Cott) operacija je nešto stariji vid operativnog lečenja, kada se pri laparotomiji presecaju presakralna simpatička vlakna. Isto se može reći i za operaciju po Dojlu (Doyl), gde se obostrano presecaju sakrouterini ligamenti, što u velikoj meri prekida vegetativnu senzitivnu inter-vaciju materice..
