MALIGNI TUMORI JAJNIKA

Maligni tumori jajnika predstavljaju, iz više razloga, veliki dijagnostički i terapijski izazov u ginekologiji. Pre svega, njihova učestalost je značajna, a smrtnost nije mala. Zatim, prvi simp­tomi i znaci bolesti se uglavnom javaljaju u odmaklom stadijumu, što je poseban hendikep. Dalje, nedostaje povezanost potencijalnih etio-loških činilaca i nastanka malignoma, a time i mogućnost prevencije oboljenja. Na kraju, pored otežane dijagnostike, mora se reći da i primenje-na terapija za sada ima neizvestan uspeh.

Najveći broj malignih tumora jajnika, gotovo 90%, je epitelnog porekla. Može se reći da su retki pre 35. godine, a kasnije se incidenca povećava i dostiže /vrh u postmenopauzi i senijumu. Većina tumora se, kao što je već rečeno, otkrije tek kada se metastaziranjem potpuno proširi. Rezultati lečenja, koje se sastoji od ekscizije i/ili hemioter-apije, su veoma slabi. Za sada manje od četvrtine bolesnica ima preživljavanje duže od 5 godina. Treba zapamtiti da je rana detekcija od presudnog značaja za krajnji ishod ovog malignoma. Pokušaj skrininga populacije, međutim, do danas nije dao zadovoljavajuće rezultate, pa je rezervisan samo za nasledne oblike.

Samo 3% ovarijalnih malignih tumora se nalazi u žena.mlađih od 35 godina, a tada se najčešće radi o tumorima germinativnih ćelija. Za razliku od epitehjalnih tumora, tumori germi­nativnih ćelija mogu se veoma uspešno lečiti konzervativnim hirurškim postupcima i poli-hemioterapijom.       .

Klasifikacija malignih tumora jajnika

Maligne neoplazme jajnika odlikuju značajne histološke i biološke varijacije, pa otuda postoji veliki broj klasifikacija. Uglavnom se koristi podela koja se zasniva na histogenezi, po kojoj se primarni tumori jajnika dele u tumore epitelijalnog tipa (potiču od površnog epitela), tumore germina-tivnog epitela i tumore polne vrpce ili gonadalne strome (potiču od mezenhimalnih elemenata polne vrpce). Ove klasifikacije ćemo se držati nešto kasnije, pri bližem opisu pojedinih malignoma.

Uopšteno, smatra se da histološki tip karcino­ma ima manju prognostičku vrednost od kliničkih pokazatelja, kao što su npr. stadijum bolesti, veličina promené i histološki gradus.

Maligni potencijal i diseminacija

Maligni tumori jajnika su u principu veoma invazivni. Međutim, postoji i grupa ovarijalnih tumora sa niskim malignim potencijalom. Oni čine oko 15% svih epitelnih karcinoma (posebno seroznih i mucinoznih), a najčešće se javljaju oko 40. godine. Osnovna razlika između ovih tumora i ostalih karcinoma ovarijuma je odsustvo stro-malne invazije. Faktori rizika, pre svih hormons­ki, naglašeni su u njihovoj etiologiji. Makro-skospki su praktično neodvojivi od pravih malig­noma, ali i benignih neoplazija. Ovo su najčešći oblici malignih tumora u trudnoći. Razumljivo, prognoza im je neuporedivo bolja od drugih malignoma. Lečenje je operativno.

Diseminacija malignog procesa odvija se na nekoliko načina. Pre sve se događa direktna invaz­ija na okolne organe (a), zatim je prisutna trans-abdominalna diseminacija (ascites)(b), limfogeno širenje u pelvične i para-aortalne limfne železde (c) i, na kraju, hematogeno rasejavanje, koje je najređe (d).

Etiologija karcinoma jajnika

■ Najverovatnije se radi o većem broju faktora koji deluju udruženo. Epidemiološke studije identifikovale su tri osnovne vrste činilaca. To su endokrini faktori(a), genetski faktori(b) i faktori okruženja(c).

Endokrini faktori nastanka karcinoma jajnika. Pretpostavlja se da nepravilni ovulacioni procesi, posebno učestale ovulacije, mogu podstaći rast omnipotentnih ćelija u pravcu mahgniteta. Otuda se smatra da pluriparitet, kontracepcija i dojenje imaju protektivno dejstvo, dok stimulacija ovu­lacije, naprotiv, podstiče pojavu karcinoma.

Genetski faktori u nastanku karcinoma jajnika. Uopšteno govoreći, životni rizik za nastanak kar­cinoma jajnika je 1.6%. Porodična opterećenost povećava ovaj rizik na 4-5%, u slučaju jednog, i na 7%, u slučaju dva srodnika obolela od iste bolesti. Nasledni maligniteti jajnika se po svoj prilici javljaju nešto ranije nego karcinomi izaz­vani drugim etiološkim činiocima, između 40. i 50. godine. Za nastanak je odgovoran genski lokus označen kao BRCA1, koji se nalazi na 17q hromo-zomu. Izostanak supresije ovog lokusa vodi razvoju maligne bolesti.

Faktori okruženja u nastanku karcinoma jajni­ka. Veća incidenca malignoma ovarijuma u zeml­jama visoke tehnološke razvijenosti, ukazuje na to da način života, stres i ishrana bogata proteinima mogu imati priličan negativan uticaj. Nikotin i ovde nosi veliki rizik, a takođe i izloženost finoj prašini i talku.

Tipovi karcinoma jajnika

Prvo će biti opisani epitelni maligniteti jajni­ka, a zatim maligni tumori germinativnog epitela i polne vrpce.

Maligni epitelni tumori

Postoji više histoloških tipova epitelnih malignih tumora jajnika. Zadržaćemo se na seroznom cistadenokarcinomu, mucinoznom cis-tadeno-karcinomu, na endometrioidnim malign­im tumorima i tumorima ž’svetlih ćelija”.

Serozni cistadenokorcinom. Ovo je najčešći tip epitelnih malignoma i čini nešto više od trećine svih karcinoma jajnika. Obično se javlja bilateral­no u vidu cistične unilokularne ili multilokularne neoplazije, promera između 5 i 15 cm. U tume-faktu se mogu naći unutrašnji izraštaji (ekrescen-cije), pregrade i zadebljanja solidnog tkiva. Ponekad je cistadenokarcinom bizarnog oblika, sa hemoragičnim delovima i nekrozom. Simpto-matologija se nažalost javlja isuviše kasno, pa se u 85% pacijentkinja tumor otkriva između II i IV stadijuma bolesti.

Mucinozni cistadenokarcinom. Na mucinoznu formu otpada između 15 i 20% svih malignih tumora jajnika. Za razliku od seroznog cistade-nokarcinoma ovaj tumor je samo u jednoj deseti­ni slučajeva bilateralan. U momentu otkrivanja u 40% bolesnica već postoje metastaze, što govori o njegovom velikom malignom potencijalu. Tipično je za mucinozni cistadenokarcinom da se javlja između 50. i 55. godine i da dostiže priličnu veličinu, pa ponekad ispunjava skoro celu trbušnu duplju. Ime je dobio po tome što su njegovi cističnim delovi ispunjeni viskoznim, mucinozn-im sadržajem. U sohdnim partijama se mogu nad polja sa hemoragijama i tkivnom nekrozom.

Endometrioidni maligni tumori Nešto su redi od mucinoznih cistadenokarcinoma. U jednom manjem procentu nastaju iz endometrioidnih cista, dok je većina posledica metaplazije. Jedna četvrtina ovih karcinoma je bilateralna, a često je kstraovarijalno širenje. Makroskopski izgled nije nimalo karakterističan. Ponekad su tumorozne formacije solidne, sastavljene od mekog i trošnog tkiva, a ponekad cistične. Opisuju se dva podtipa endometrioidnog karcinoma, adenoskvamozna forma, sa izrazitim mikroskopskim promenama epitela i strome, i adenoakantom, sa neupadljivim promenama u stromi.

Tumori “svetlih ćelija”. Ova specijalna forma karcinoma, koja je ranije nazivana i mezonefroid-nim malignomom, ime je dobila po mikroskop­skim karakteristikama ćelija²³. Najređi je od svih do sada prikazanih zloćudnih tumora epitelnog porekla i može imati promer i od 20 cm. Maligni potencijal nije u većoj meri izražen, tako da se u I stadijumu otkrije između 60 i 70% slučajeva. U jedne desetine pacijentkinja tumorozne formaci­je su obostrane. Na preseku ciste pokazuju mnogo­brojne intraluminalne ekrescencije. Zbog toga, kao i zbog delimično zadebljalih zidova, može se steći pogrešan utisak da se radi o solidnom tumoru.

Tretman malignih epitelnih tumora jajnika

Kao i svi drugi malignomi jajnika, tako se i maligni epitelni tumori tretiraju hirurški i hemioterapijom. Standarna hirurška procedura se sastoji od obostrane adneksektomije, uz koju idu totalna histerektomija, omentektomija i uklanjanje metastaza. Svrsishodnost konzerva­tivnijeg postupka, pri čemu se pošteđuje jedna adneksa, razmatra se obično u mlađih osoba koje imaju I stadijum bolesti. Hemioterapija je najvažniji oblik pomoćne (adjuvantne) terapije. Obavezna je kod slabije diferenciranih i raširenih formi bolesti. Intraperitonealna terapija citotok-sičkim lekovima, imunoterapija, hormonska ter­apija i radioterapija karcinoma jajnika su manje značajni postupci u lečenju ovih pacijentkinja i primenjuju se samo u određenim slučajevima.

Maligni tumori germinativnog epiteta

Maligni tumori gerrninativnog epitela čine 4% svih malignih tumora jajnika. Ova teška oboljenja se najčešće javljaju u dečjem i adolescentnom dobu. Tako na primer, kod osoba ženskog pola mlađih od 20 godina, 60% malignoma je ovog porekla, a kod ženske dece mlađe od 10 godina, čak 84%. Neki od ovih tumora su izrazito zloćudni, pa je u skladu sa tim i ozbiljna prognoza. Cela grupa se odlikuje produkcijom onkofetalnih proteina (AFP, ß-hCG), koji služe kao tumor markeri bolesti. Od pomoći su u histološkoj identifikaciji i praćenju uspešnosti terapije.

Opisaćemo redom disgerminom, tumore endo­dermalnog sinusa, nezrele teratome, embrionalni karcinom jajnika, mešovite tumore germinativnog epitela, horiokarcinom jajnika i gonadoblastom.

Disgerminom. Ovaj malignom predstavlja najčešću patologiju ove grupe. Smatra se da čini polovinu zloćudnih tumora poreklom iz germinativnog epitela. Samo 4% obolelih osoba je starije od 40 godina, dok je 75% između 10. i 30. godine, sa pikom u 22. godini. Simptomatologija je slična onoj kod drugih maligniteta jajnika. Test na trudnoću je pozitivan u 2% bolesnica, a kodsasvim mladih je moguća pojava i prevremenog
puberteta (pubertas praecox). Tumor je obično bilateralan, makroskopski solidan, glatke površine mi lividan, promera do 15 cm. Hemoragije unutar tumora nisu karakteristične, a njihovo prisustvo sugeriše da se radi o horiokarcinomu, tumoru endodermalnog sinusa ili teratomu. Petogodišnje mpreživljavanje – se kreće između 60 i 95%. Disgerminom je radiosenzitivan, ali, kako se radi o mladim osobama, zbog očuvanja fertilnosti se
posle operativnog lečenja obično preporučuje
hemioterapija.

Tumori endodermalnog sinusa. Karcinomi koji vode poreklo od endodermalnog sinusa po učestalosti se nalaze odmah posle disgerminoma*. Uglavnom se sreću kod žena mlađih od 40 godina, mešovite su građe i po pravilu unilateralni. Imaju osobinu da brzo daju mikrometastaze, zbog čega je posle operacije obavezna polihemioterapija. Sa ovakvim pristupom može se očekivati peto­godišnje preživljavanje između 50 i 80%.

Nezreli teratomi. Ovi tumori zauzimaju treće mesto u grupi maligniteta germinativnog epitela. Četvrtina bolesnica je mlađa od 15 godina, petina je u pubertetu, a ostale su skoro bez izuzetka mlađe od 40 godina. Neoplazma sadrži tkivo sva tri klicina lista. U 70% slučajeva bolest se otkriva u I stadijumu. Kombinovanjem operativnog lečenja i hemioterapije preživljavanje iznosi 40%.

Embrionalni karcinom jajnika. Radi se o retkoj vrsti tumora. Najčešće se javlja oko 15. godine. U mlađih su bez izuzetka prisutni znaci prevre­menog puberteta. U starijih se često nailazi na poremećaje menstrualnih krvarenja, među koji­ma dominiraju amenoreja i polimenoreja. Test na trudnoću je uvek pozitivan. Tumor dostiže veličinu od skoro 20 cm, sa nelcrotičnim delovima i ekstenzivnim tkivnim hemoragijama. Preživlja­vanje je nisko, bez hemioterapije čak ispod 40%.

Mešoviti tumori germinativnog epitela. Ovi malignomi predstavljaju kombinaciju prethodno navedenih tumora. Pojavljuju se između 5. i 35. godine, sa pikom u 16. godini. U jednoj trećini obolele dece se viđa prevremeni pubertet, a u 40% slučajeva je pozitivan test na trudnoću. Tumor je po pravilu solidan, glatke površine i ne prelazi 15 cm u promeru. Na preseku se vidi njegova polimorfnost, pa se razlikuju tumorozne formaci­je koje ulaze u njegov sastav. Disgerminom i tumor endodermalnog sinusa su najčešći sastavni delovi mešovitih tumora germinativnog epitela, a od kombinacija zavisi maligni potencijal, pa prema tome i prognoza. Ako se bolest otkrije u I stadijumu, što se dešava u dve trećine pacijentkin-ja, onda može biti dovoljna samo operacija (bez naknadne hemioterapije).

Horiokarcinom jajnika. U čistoj formi, koja se naziva, gestacijskom, je redak. Obično se nalazi u mešovitim tumorima, pa se stoga naziva negestacijskim oblikom horiokarcinoma. Opisan je i kod.odojčadi, mada se najčešće pojavljuje oko 13. godine. Simptomatologija je ista kao i kod ostalih malignoma jajnika, sa izuzetkom mogućih znakova preranog puberteta u mladih bolesnica. Lečenje se sastoji od operacije i hemioterapije.

Gonadoblastom. I tumor se može pojaviti u prvoj godini života, ali isto tako i u zrelijim repro­duktivnim godinama. Interesantno je da je nas­tanak gonadoblastoma vezan za prisustvo Y hro-mozoma, odnosno za mozaicizam (46, XX i 46, XY). Zbog sekrecije androgena česta je virilizacija devojčica. Veličina tumora, koji je uglavnom uni­lateralan, odgovara veličini ostalih malignoma ger­minativnog epitela, mada su opisane i sasvim male promené (nekoliko milimetara u promeru). Mekše su konzistencije, sem ako podlegnu kalcifikaciji. Ćelije koje grade gonadoblastom mikroskopski liče

Za tumore endodermalnog sinusa se često koristi izvorni engleski naziv “yolk sac” tumori.