POLOŽAJ VAGINE i MATERICE

Kao i u slučaju materice, opisaćemo prvo nor­malni položaj vagine, a zatim i promene njenog položaja.

Normalni položaj vagine

Vagina je fibromuskularni, rastegljivi organ koji se sastoji od kolagena, elastina i glatkih mišićnih vlakana. Ona sadrži mnoštvo receptora za estrogene. Kolagen je glavna potpora vezivnog tkiva organizma. Njega stvaraju fibroblasti koji su sami bogati receptorima za estrogene. Zbog toga, značajan efekat na vaginalnu potporu ima sman­jenje količine estrogena u postmenopauzi. Vagina takođe sadrži i velike količine elastina i zbog toga se može rastegnuti za vreme porođaja i kasnije vratiti na normalne dimenzije. Na poprečnom preseku vagina ima oblik latiničnog slova H, gde se prednji i zadnji zid dodiruju i predstavlja potencijalni prostor. Prednji zid vagine prestavlja oslonac uretri i trigonumu mokraćne bešike. Na njega naleže uretra kao na mrežu za spavanje. Uretra je čvrsto priljubljena uz prednji zid vagine i ove dve strukture se ponašaju kao jedna pri­likom povećanja intraabdominalnog pritiska. Pored toga što je vagina pričvršćena za karlične kosti preko kardinalnog ligamenta, značajnu pot­poru vagini pruža mišić podizač čmara. Pored vaginei’Jcroz karlično dno prolaze uretra ispred i rektum iza vagine. M. pubococcigeus i m. puborec-talis koji su delovi m.levator anni kao omčna opkoljavaju sa zadnje strane vaginu i rektum i povlače ih prema napred. Zbog toga, u prolazu kroz karličnu dijafragmu, vagina ima vertikalan položaj dok je iznad ove dijafragme više horizon­talna. Horizontalni položaj vagine iznad karlične dijafragme je veoma značajan zbog rasipanja sila koje deluju iz pravca trbuha. Kada se orijentacija vagine u tom delu promeni posle porođaja ili his-terektomije, može doći do prolapsa vaginalnih zidova ih čitavog svoda vagine

Promene položaja vagine

Spuštanje prednjeg zida vagine se retko javlja kao izolovana pojava, sama za sebe, već je najčešće praćena spuštanjem mokraćne bešike. Ukoliko se zajedno sa matericom spušta i prednji zid vagine, zajedno sa mokraćnom bešikom, onda se radi o cistokeli (cystocoella). O rektokeli (rectocoella.) govorimo kada je zajedno sa matericom došlo do spuštanja zadnjeg zida vagine zajedno sa rektu­mom. Ove dve pojave mogu biti udružene i tada se takvo stanje označava kao cistorektokela (cysto -rectocoella). Ukoliko se u spuštenom svodu vagine nalaze i vijuge tankog creva, onda se radi o enterokeli.

ETIOLOŠKI FAKTORI KOJI DOVODE DO PROMENE POLOŽAJA MATERICE I VAGINE

Prvo ćemo se pozabaviti matericom, koja je, zahvaljujući svojim vezama, pokretna u svim pravcima. Ova prirodna osobina omogućava joj nesmetani rast i podizanje u toku trudnoće. Zbog svoje izuzetne pokretljivosti materica menja položaj u zavisnosti od ispunjenosti mokraćne bešike, rektuma i povećanja intraabdominalnog pritiska.

Različiti etiološki faktori izazivaju različite poremećaje položaja, pa ćemo u opisu etiologije krenuti od pojedinih malpozicija.

Podizanje materice, odnosno njena elevacija, prouzrokovana je tumorima u maloj karlici koji se nalaze ispod materice (cervikalni miomi), nakupljanjem tečnog sadržaja u Duglasovom prostoru (krv, gnoj, transudati) i priraslicama za tkiva ili tumore koji se nalaze iznad materice. Sama elevacija ne zahteva nikakvo lečenje, ali treba korigovati etiološki faktor koji ju je izazvao.

Pomeranje materice u stranu (lateropositio, lateroversio, lateroflexio) prouzrokovano je tumo­rima koji se nalaze na jednoj strani karlice i koji matericu pomeraju na suprotnu stranu. Zapaljenjski proces sa stvaranjem priraslica povlači matericu na stranu zapaljenja.

Pomeranje materice unazad je normalno pri­likom pune mokraćne bešike. U patološkim sta­njima tumori ispred materice pomeraju telo materice prema nazad. Pomeranje materice prema nazad može biti i urođeno. U svakom slučaju treba razlikovati retropoziciju, kada je materica u celini pomerena unazad, od retroverzi-je, kada se uzdužna osovina materice i uzdužna osovina vagine seku pod uglom koji je okrenut unazad. Pomeranje materice unazad se sreće kod descenzusa, zapaljivih procesa u Duglsovom pros­toru čije priraslice povlače matericu unazad i kod endometrioze. Ukoliko se materica nalazi u retro-verziji i retrofleksiji prilikom bimanuelnog pre­gleda, ona se može pomerati, ili je fiksirana za zadnji zid male karlice i ne može se pomeriti. U drugom slučaju govorimo o riskiranoj retrover­ziofieksiji koja može biti praćena nizom tegoba. Zbog otežanog oticanja menstrualne krvi može se javiti dismenoreja. Bolovi u maloj karlici koji se mogu pojačati ili biti izazvani polnim odnosom (dipareunija), povezani su sa riskiranom retrover-zijom materice. Kod riskirane retroverziofleksije treba lečiti uzrok (tumor, zapaljenje) same pojave. Dok kod nefiksirane retroverziofleksije, ukoliko nema tegoba, ova pojava ne zahteva nikakvu tera­piju. Sama korekcija retroverziofleksije se izvodi tako što se grlić materice pomera unazad a telo se povlači unapred. Postoji veliki broj hirurških teh­nika kojima se materica iz retroverzije prevodi u anteverziju.

Akutna inverzija materice nastaje u toku trećeg porođajnog doba. Ukoliko se povlači za pupčanik i preko adherentne posteljice povlači se i zid materice koji kroz otvoren cervikalni kanal može izaći napolje. Ovo stanje je praćeno obilnim krvarenjem i šokom, i veoma ozbiljno ugrožava život žene.

Hronična inverzija materice nastaje ukoliko u samoj materici postoje tumori na peteljci (miomi) koje materica pokušava da istisne i koji povlače fundus materice i postepeno je izvrću.

Kod akutne inverzije materica se mora odmah, u opštoj anesteziji, vratiti u prvobitno stanje, dok se kod hronične inverzije mora hirurški intervenisati.

Descenzus, subtotalni i totalni prolaps materice su stanja koja predstavljaju trajno spuštanje materice i vagine prema izlazu karlice, koja mogu biti praćena razUčitim simptomima, od sasvim blagih pa do takvih koji onemogućavaju nor­malan radni i društveni život žene.

Za sve organe trbušne duplje, zahvaljujući kupolama dijafragme koje ih povlače nagore i karličnom dnu koje im čini oslonac, može se reći da se nalaze u stanju lebdenja. Ukoliko se neka od ovih struktura poremeti, dolazi do spuštanja ili spada abdominalnih organa, a na prvom mestu spada genitalnih organa materice i vagine. Faktori koji pogoduju pojavi ovog za žene izuzetno teškog problema mogu biti urođena slabost vezivnog tkiva žene, porođajna trauma i hirurške interven­cije. Urođena slabost vezivnog tkiva se ogleda u porodičnoj sklonosti ka ovim poremećajima.

Najčešći razlog spuštanja materice su dugotra­jni porođaji i porođaji završeni nekom od akušerskih operacija (forceps, vakuum ekstraktor). Vaginalni porođaj dovodi do rastezan­ja, a dugotrajan vaginalni porođaj i do oštećenja potpornog aparata vagine i materice koji su praćeni sledstvenim spuštanjem (spadom) geni­talnih organa žene. Zbog toga je pravovremena epiziotomija najbolja preventiva ovakvih pojava.

Spuštanje vagine može nastati i nakon hirurških intevencija (histerektomija) kada se svod vagine nedovoljno pričvrsti za presecene lig­amente ili se promeni pravac vagine koji trpi veći intraabdominalni pritisak. Spuštanju materice i vagine pogoduje stanje nakon menopauze kada je nivo hormona jajnika smanjen, što dodatno slabi vezivne strukture karlice.

SIMPTOMATOLOGIJA

Simptomatologija ovih stanja je veoma karak­teristična. Pacijentkinja najčešće ima osećaj vučenja u donjem delu trbuha, kao i osećaj da će joj nešto ispasti. Ovi simptomi se gube u ležećem položaju, a pojačavaju pri naporu i dugotrajnom stajanju. Ukoliko postoje cistokela i uretrokela, kod povećanja mtraabdominalnog pritiska (kašalj, fizički napor) dolazi do nevoljnog oticanja mokraće što se naziva stres inkontinencija (stress incontinentio). Kod totalnog prolapsa zbog savije-nosti vrata mokraćne bešike može doći do retenci-je mokraće. Izraženija rektokela i entrokela mogu dovesti do otežanog pražnjenja creva. Najzad, dugo ispala materica može prouzrokovati dekubi-tus na vagini koji može biti praćen infekcijom.

LEČENJE

Lečenje ovih stanja može biti operativno i konzervativno. Postoji veoma veliki broj hirurških načina lečenja ovih stanja, koji se primenjuju u zavisnosti od stepena spuštenosti genitalnih orga­na i životnog doba žene (videti poglavlje Ginekološke operacije). Konzervativno lečenje se sastoji od fizičkih vežbi za jačanje mišića karličnog dna i stavljanja pesara, koji sprečava spuštanje genitalnih organa kod žena kod kojih se zbog opšteg zdravstvenog stanje ne može sprove­sti hirurško lečenje.