kada su oba prečnika skraćena, distocija je mnogo češća nego kada je skraćen samo jedan od prečnika. Konfiguracija karličnog ulaza je takođe jedan od bitnih faktora koji određuje adekvatnost svake karlice, nezavisno od aktuelnih mera, prečnika i proračunatih površina.

Fetalna prezentacija i pozicija Suženje karličnog ulaza je važan faktor u nas­tanku patološke prezentacije. Kod normlanih nulipara prednjačeći deo se obično spušta u kar- licu pre početka porođaja. Ako postoji suženje karličnog ulaza, prednjačeći deo se spušta tek sa započinjanjem porođaja, ako se uopšte i spusti. Glavica je prednjačeći deo u najvećem broju slučajeva, ali je ona potpuno slobodna, tj. pokret­na nad karličnim ulazom, ili je čak blago pomer- ena u stranu prema jednoj od ilijačnih jama. U takvim slučajevima i najmanja sila može da prouzrokuje promenu prezentacije. Kod žena sa suženom karlicom, lice i rame su 3 puta češći kao prednjačeći deo, dok se prolaps pupčanika dešava

4-     6 puta češće.

Tok porođaja Kada je stepen suženja karlice dovoljno ozbil­jan da spreči ulazak glavice u ulaz karlice tj. njeno angažovanje, tada je porođaj produžen, a efikasan spontani porođaj u terminu malo verovatan. Angažovanje glavice odnosi se na spuštanje ravni biparijetalnog dijametra ispod ravni karličnog ulaza.’Kada je najniži deo fetalne glavice iznad ishijalnih spina, verovatno je da glavica nije prošla karlični ulaz odnosno da nije angažovana.

Matemalni efekti Nenormalnost cervikalne dilatacije. Ovo je jedan je od najčešćih efekata. U odgovarajućim okolnostima dilatacija grlića je olakšana hidrostatskim delovanjem očuvanih plodovih ovojaka, a posle njihovog prskanja direktnim pri­tiskom prednjačećeg dela na grlić. Rano spontano prsnuće plodovih ovojaka je vrlo često kada je karlica sužena zato što je snaga materičnih kon­trakcija u potpunosti usmerena na deo plodovih ovojaka, neposredno iznad grlića, dok se glavica nalazi iznad karličnog ulaza. Posle rupture plodovih ovojaka odsustvo pritiska glave na grlić i donji uterusni segment dovodi do manje efikas­nih kontrakcija, zbog čega je dalja dilatacija veoma usporena ili je uopšte nema. Mehanička adaptacija ploda koštanoj karlici igra važnu ulogu u određivanju efikasnosti kontrakcija. Što je adaptacija bolja i kontrakcije su efikasnije. Kao posledica loše adaptacije u uslovima sužene kar­lice, kontrakcije su neefikasne, a porođaj produžen. Odgovor grlića na ovakve kontrakcije je takođe proporcionalan stepenu suženja i dobar je prognostički faktor ishoda porođaja.

Ruptura uterusa. Prekomemo rastezanje i posledična istanjenost donjeg uterusnog segmen­ta stvara ozbiljnu opasnost tokom produženog porođaja od rupture uterusa. U takvim slučajevi­ma stvara se patološki retrakcioni prsten koji se širi preko uterusa kao koso ih poprečno grebenasto zadebljanje između umbilikusa i simfize. Ovakva situacija predstavlja apsolutnu indikaciju za hitan carski rez.

Nastanak fistule. Mora se odmah reći da je formiranje vezikovaginalne, vezikocervikalne ili rektovaginalne fistule u savremenoj akušerskoj praksi retka komplikacija. Ona nastaje zbog produženog pritiska prednjačećeg dela, koji se ne spušta kroz malu karlicu, na okolna tkiva. Nagnječeno tkivo, prvenstveno zbog oštećene cirkulacije, podleže nekrozi i nekoliko dana kasni­je fistula postaje klinički manifestna.

Intrapartalna infekcija. Bakterijski amnionitis, sa ili bez povišene telesne temperature, je takođe jedna od mogućih komplikacija produženog porođaja u uslovima sužene karlice, posebno kada dođe do rane rupture plodovih ovojaka. Veliki broj vaginalnih pregleda, eventualno i intrauterusne manipulacije, povećavaju rizik za razvoj infekcije.

Efekti na plod

Produženi porođaj, kao posledica dispropor­cije, sam po sebi može da. bude veoma opasan za plod. Prilikom toga se stvara niz situacija koje će biti detaljnije opisane.

Porođajni naduv. U uslovima sužene karlice, na najnižem delu fetalne glavice često se formira tumorozna formacija koja se naziva porođajnim naduvom (caput succedaneum). Ova formacija može da bude prilično velika, a što je možda još važnije, da dovede do ozbiljnih dijagnostičkih grešaka. Naduv može’ da se spusti do izlaza male karlice, a da glavica ostane neangažovana iznad karličnog ulaza. Akušer, obično onaj bez dovoljno iskustva, može u tim okolnostima da napravi neadekvatnu procenu i pokuša preuranjeno završavanje porođaja primenom forcepsa.

Asinklitizam. Preklapanje kostiju lobanje na velikim šavovima, a pod pritiskom materičnih kontrakcija, predstavlja mehanizam prilago- đavanja suženom porođajnom putu. Ove kretnje podrazumevaju dodatni nagib glavice u stranu (napred ili pozadi), ili tzv. asinklitizam. Naginjanje glavice prema jednom, ili drugom ramenu, sa pomeranjem sagitalnog šava naperd ili pozadi od centralnog poprečnog prečnika, javlja se kao prolazni fenomen, u periodu adaptacije i učvršćivanja prednjačećeg dela i kod normalnih karlica. Prednji parijetalni asinklitizam, ili Negeleov asinklitizam (Naegele) je daleko češći i daleko povoljniji od zadnjeg parijetalnog asinkli­tizma, ili Licmanovog asinklitizma (Litzmann), koji je mnogo redi, i kao po pravilu ukazuje na veću nesrazmeru između glavice i karličnog ulaza.

Akomodacija fetalne glave i prateće povrede. Stepen osifikadje kranijalnih kostiju obrnuto je proporcionalan stepenu akomodacije. Što je glav­ica mekša prilagođavanje je veće, a time i verovat- noća spontanog porođaja u uslovima sužene kar­lice. Što je glavica tvrđa, ona zadržava svoj origi­nalni oblik i nastaje distodja. U ekstremnim uslovima, produženog, forsiranog porođaja pos­toji velika opasnost od rascepa tentorijuma, lac- eracija fetalnih krvnih sudova i fatalne intrakrani- jalne hemoragije.

Drugi nepovoljni efekti. Zbog nepotpune adaptacije između prednjačećeg dela i karličnog zida postoji mogućnost prolapsa pupčane vrpce. Treba pomenuti da je produžen porođaj povezan i sa rizikom intrapartalne infekcije i fetalne pneu- monije, prouzrokovane aspiracijom inficirane amnionske tečnosti.

Prognoza

U slučajevima suženja karličnog ulaza sa anteroposteriomim dijametrom manjim od 9 cm, povoljna prognoza za uspešan vaginalni porođaj gotovo da ne postoji. U graničnoj grupi, u kojoj je anteroposteriomi dijametar neznatno manji od 10 cm, na prognozu utiču brojni faktori. U prvom redu treba pomenuti prezentaciju, gde je jedino povoljno ako plod prednjači glavom. Zatim na prognozu utiče i veličina fetusa, mada se ona ante- natalno ne može u svim situaajama na zadovol­javajući način procenitL Sleded faktor je konfigu­racija karličnog ulaza. Poznato je, na primer, da je androidna karlica, baš zbog suženja ulaza, najman­je povoljna za porođaj. Treba povesti računa i o intenzitetu i frekvenciji materičnih kontrakcija. Poznato je da uterusna disfunkdja, koju karakterišu slabe i retke kontrakdje,’ često predstavlja znak značajne dispropordje. U akušerstvu je ova dis­funkdja poznata i pod imenom sekundarne inercije. Na prognozu još utiču napredovanje cervikalne dilatacije, zatim akušerska anamneza o prethodno uspešno ili neuspešno završenim vaginalnim porođajima, eventualna pojava asinklitizma i poja­va nekih pratećih stanja, kao što bi bio intrauterus- ni zastoj rasta zbog posteljične insufidjendje. U ovom poslednjem slučaju uterusne kontrakdje, ako bi i bile dovoljno jake da diktiraju grlić i potis­nu plod kroz porođajni kanal, verovatno bi sman­jenjem placente pervuzije ozbiljno ugrozile plod.

Postupak

Terapijski pristup kod manjih suženja karličnog ulaza može da bude ekspektativan. Drugim rečima, može se pokušati probni vaginal­ni porođaj, sa opreznom primenom oksitocina i sprovodne analgezije. Veća suženja predstavljaju apsolutnu indikadju za carski rez.

Suženja karlične sredine

Granice sredine male karlice (ili ravni naj­manjih karličnih dimenzija) čine donja ivica sim­fize (a), ishijalne spine (b) i sakrum, u nivou spoja 4. i 5. pršljena (c). Zamišljena, poprečna linija koja spaja ishijalne spine, deli ravan sredine male karlice, na prednji i zadnji segment. Precizna definidja suženja sredine male karlice, kao za ulaz u karlicu, ne postoji, ali se smatra da je sredina uvek sužena kada je interspinozni prečnik manji od 8 cm, a suspektna, ako su vrednosti istog para­metra manje od 10 cm.

Kao što ne postoji precizna definidja suženja, tako ne postoji ni precizan klinički metod mere- nja prečnika središnjeg dela male karlice. Na kompromitovanu centralnu ravan male kar­lice ukazuju indirektni parametri: prominentne spine, konvergentni zidovi male karlice, smanjen intertuberozni dijametar, koji sa sigurnošću ukazuje i na smanjeno interspinozno rastojanje. Normalni intertuberozni dijametar, nažalost, ne isključuje smanjenje interspinalne distance.

Prognoza

Suženje karlične sredine je verovatno češće nego suženje karličnog ulaza. Ono uglavnom dovodi do odsustva rotadje i niskog poprečnog stava fetalne glavice, što predstavlja indikadju za primenu neke od akušerskih operadja (forceps ili carski rez).

Postupak

Metod izbora u prevazilaženju potendjalne interspinalne opstrukdje je delovanje prirodnih porođajnih snaga. Aplikadja forcepsa na glavicu, čiji najveđ prečnik nije prošao tesnac male kar­lice, može da bude veoma komplikovana. Samo kada se glavica spustila do perineuma i ispupčava ga, tj. kada je teme vidljivo, gotovo sa sigurnošću možemo pretpostaviti daje glavica prošla suženje sredine karlice. Primena vakuum ekstraktora ima nekih prednosti u slučaju suženja sredine ma|p karlice, ali samo u uslovima kompletne dilatacije grlića. Trakcija vakuum ekstraktorom ne mora da prouzrokuje defleksiju glavice, što se događa kod povlačenja forcepsom, a sama vakuum kalota ne zauzima dodatni prostor. U svakom slučaju, ni vakuum ekstraktor ni forceps se ne bi smeli pri- meniti ako glavica svojim biparijetalnim dijametrom nije prošla .suženje u karlici.

Suženje karličnog izlaza Ovo suženje, kao izolovana pojava, nije često. Najvažniji prečnik karličnog izlaza na sreću je dostupan kliničkom merenju. To je intertuberozni dijametar, ili biishijalni dijametar, koji predstavlja poprečni prečnik karličnog izlaza. Njegova nor­malna vrednost je 8 cm.

Izlaz karlice grubo može biti podeljen na dva dela, odnosno dva trougla. Bazu oba čini inter­tuberozni dijametar. Strane prednjeg trougla čine grane pubične kosti, a njegov vrh donja ivica sim- fize. Zadnji trougao nema koštane granice, a nje­govo teme čini vrh poslednjeg sakralnog pršljena.

Procena širine karličnog izlaza Klinička procena širine karličnog izlaza izvodi se stavljanjem stisnute pesnice na perineum, između tubera. Pri tome se polazi od pretpostavke da zatvorena pesnica obično ima prečnik veći 8 cm. Ovim manevrom istovremeno procenjuje- mo širinu subpubičnog ugla, koji je takođe važan parametar veličine karlice.

Prognoza

Smanjenje intertuberoznog dijametra, sa posledičnim sužavanjem prednjeg trougla, bezuslovno potiskuje glavicu pozadi. Da li će se porođaj završiti spontano zavisi upravo od veličine zadnjeg trougla, odnosno od inter­tuberoznog dijametra i zadnjeg sagitalnog dijame­tra izlaza karlice. Suženi izlaz retko prouzrokuje distociju sam po sebi, već je mnogo češće udružen sa suženjem karlične sredine. Treba dakle zapamti­ti da je izolovani sužen izlaz karice, bez istovre­menog suženja karlične sredine veoma redak.

Disproporcija između glavice ploda i karličnog izlaza može da ima za posledicu teške rascepe per- ineuma i vagine, čak i u situacijama kada nije tako velika da izazove ozbiljan zastoj u porođaju.

Retka suženja karlice Imajući u vidu relativnu sigurnost carskog reza i frekvenciju kojom se ova operacija vrši, suženja i deformacije karličnog prstena kod paci- jentkinja sa patuljastim rastom, poliomijelitisom, kifoskoliozom i nekim drugim bolestima, nemaju više tako teške i ozbiljne posledice kao što je to bilo ranije. Eventualne plućne i kardiovaskularne nenormalnosti ovih trudnica predstavljaju mnogo veću opasnost.