KLINIČKA PROCENA ŽIVOTNIH SPOSOBNOSTI NOVOROĐENOG DETETA NA ROĐENJU
U prvom i petom minutu života novorođenčeta akušer u porođajnoj sali, a pedijatar u dogovoru sa anesteziologom u operacionoj sali, kliničkim posmatranjem procenjuju sposobnost novorođenčeta da uspostavi i optimalno održava osnovne životne funkcije. Drugim recima, svrha ovog posmatranja, a zatim i ocenjivanja, je procena da li novorođenče može samostalno da prodiše, ili mu je za to neophodna pomoć. Takođe se posma- tra da li dete krepko proplače, da li celim telom porumeni, da li se brani od pritiska (refleksi odgovor) i da li pokreće ekstremitete.
Kvaliteti uspostavljenih funkcija, u vidu dve zbirne odvojene ocene (kao što smo rekli, u prvom i petom minutu života) upisuju se u Listu za norovođenče, važan neonatološki dokument. Evidentirani podaci imaju forenzički (sudnsko- medicinski) značaj.
Klinička procena životnih spsobnosti novorođenog deteta po metodi Apgarove {Apgar) je danas rutinski klinički postupak. Međutim, mora se reći da je metod subjektivan, što mu je osnovna slabost.
Vitalni parametri na osnovu kojih se kliničkim posmatranjem procenjuje životna spsobnost novorođenog deteta su boja kože (a), srčana radnja (b), disanje (c), mišićni tonus (e) i refleksni odgovor (odbrana od pritiska na stopalo, ili od stavljanja aspiratora u nos).
Svaka od pomenuti karakteristika se ocenjuje ocenom 0, 1 ili 2 (nula znači da se funkcija nije uspostavila, a dvojka označava normalno stanje) (tabela 2-1).
Prema Apgar zbiru, zdravom decom, sposobnom da samostalno otpočnu i optimalno održavaju osnovne životne fukcije smatraju se novorođenčad čija je ocena u prvom i petom minutu života između 7 i 10.
Apgar zbir od 4-7 poena u istom vremenskom razdoblju dobijaju novorođenčad ugrožena perinatalnom asfiksiom (asfiksijom se u neonato- loškoj praksi smatra kliničko stanje koje se karak- teriše odsutnim ili veoma smanjenim disajnim pokretima). Ona nisu sposobna da bez pomoći stručnog lica (često se priključuju i na aparate) započnu i normalno održavaju osnovne životne radnje. Izgledom ove dece dominira plava (modra) bojia, što je posledica periferne cijanoze, pa se zato ova asfiksija i naziva plavom asfiksijom (asphyxio perinatalis Uvida).
Novorođenčad ugrožena najtežim stepenom perinatalne asfiksije (ponovimo da se pridev peri- natalni odnosi na zbivanja pre rođenja, tokom rađanja i neposredno posle rođenja) ocenjuju se zbirom između 1 i 3. Ova forma asfiksije je, zbog upadljivo blede boje kože, poznata klnički kao bleda ili bela perinatalna asfiksija (asphyxio peri- natalis pallida). Ocenom nula, razumljivo, označava se prenatalna i intrapartalna smrt.
Obrada novorođenčeta zasnovana na
KLINIČKOJ PROCENI ŽIVOTNIH SPOSOBNOSTI
Na osnovu pomenute kliničke procene stepe- na vitalnosti novorođene dece neposredno posle rođenja, vrši se upućivanje novorođenčadi na odeljenje za novorođenu decu (priprema za podoj), ili se odmah prepoznaje potreba za stimu- laciom vitalnih funkcija, ili za primenu kompletnih reanimacionih postupaka.
Zdravo novorođeno dete, subjektivno ocenje- no Apgar zbirom od 7—10 u prvom i petom minutu života, a zatim klinički posmatrano, može samostalno da udahne i nastavi ravnomerno da diše (ritmični disajni pokreti se uspostavljaju u prvih 15-30 sekundi), krepko plače, a koža tela se zarumeni. Auskultacijom se konstatuje frekvencija srca između 120 i 140 otkucaja u minutu. Novorođenče se brani od stavljanja katetera u nos, a takođe savija i opruža noge i ruke. Posle završene primame obrade pupčanika, kupanja, merenja, stavljanja identifikacione trake i pokazivanja deteta majci, dete se sa pomenutom Listom za novorođenče, koju obavezno potpisuju akušer i medicinska sestra akušerskog smera, odnosi u odeljenje za zdravu novorođenu decu, ili, tamo gde za to postoji mogućnost, u sobu sa majkom. Aspiracija tečnosti iz nosa i usta se vrši samo po potrebi. Identifikaciona traka, na kojoj su podaci upisani pred majkom i njoj pokazani na proveru, može da se skine tek kada roditelji preuzmu novorođenče prilikom otpusta. Za identifikaciju novorođenog deteta odgovorna je u porodilištu medicinska sestra akušerskog smera, a na odeljn- ju za novorođenu decu medicinska sestra pedijatrijskog smera.
Kada se životne sposobnosti novorođenog deteta u prvih pet minuta ocenjene Apgar zbirom od 4-7, smatra se da postoji hipolsija i da treba pružiti pomoć u uspostavljanju osnovnih životnih radnji. Na osnovu kliničkog posmatranja, a iz praktičnih razloga, plava asfiksija se deli na lakši oblik (a), srednje težak oblik (b) i težak oblik (c).
Lakši oblik plave asfiksije. Ovaj oblik se Iflini^lfi karakteriše cijanotičnim potkolenicama i podlakticama, a rumenom bojom tela. Dete ravnomerno diše i krepko plače. Srčana akcija je iznad 100 otkucaja u minuti, a neuromišićni tonus je dobar. U slučaju lakše forme plave asfiksije dovoljno je dete obrisati (posušiti kožu) i uviti u zagrejanu kompresu, ili ga staviti jedno vreme ispod izvora toplote. Nežnom aspiracijom se od stranog sadržaja oslobađaju gornji disajni putevi (nos i orofarinks), a respiratorne zone na leđima stim- ulišu nežnim trljanjem duž kičmenog stuba. Koncentracija kiseonika u udahnutom vazduhu se povećava prislanjanjem maske na lice. Posle ovih mera, koje se obavljaju već u porođajnoj sali, dete po pravilu brzo dobija rumenu boju, disanje postaje duboko i ravnomerno, plač snažan i krepak, a neuromuskularni tonus normalan. Novorođenče je spremno za odnošenje na ode.- ljenje za zdravu novorođenu decu, ih u sobu sa majkom, i može se u perspektivi pripremati za podoj. Na kraju, mora se reći da je nedopustivo novorođenče stavljati naizmenično u toplu i hladnu vodu, ili ga trljati alkoholom. Ovakve grube manipulacije će produbiti asfiksiju i inicirati šokno stanje.
Srednje težak i težak oblik plave asfiksije. U ovim situacijama se klinički uočava plava, cijanotična boja tela. Podlaktice i potkolenice mogu biti ne samo modre, već i blede, disanje je površno, usporeno i neujednačeno, a ponekad se i ne uspostavlja, što se naziva apnoičnom krizom. Srčana radnja je usporena, sa brojem otkucaja u minuti koji se kreće između 100 i 80, u izvesnim situacijama i manjim. U srednje teškim oblicima, međutim, periferna perfuzija je očuvana, neuro- muskulami tonus prisutan, mada snižen, a plač je tih, bolan. Svi oblici perinatalne asfiksije zahteva- ju hitnu primenu stimulativnih, ali često i reanimacionih postupaka u porođajnoj ili operacionoj sali, a cilj je da se spreči nastanak ozbiljnih neuroloških komplikacija, koje po pravilu imaju za posledicu poremećaj psihomotornog razvoja i nastajanje trajne invalidnosti. Posle završene stimulacije i primarne reanimacije, ova deca, zavisno od postignutog uspeha, odnose se ili u jedinicu za zdravu decu, odnosno u sobu sa majkom, ili u jedinicu poluintenzivne nege, gde se dalje kontrolišu vitalni parametari (krvni pritisak, puls, respiracije, telesna temperatura itd.), ili u jedinicu intenzivne nege, gde se zadržavaju do potpune normalizacije životnih radnji.
