Fiziološki puerperijum

Puerperium, ili babinje, započinje odmah posle rađanja posteljice i obično traje 6-8 nedelja. Tokom ovog perioda dešavaju se značajne anatomske i fiziološke promene, kako na genital­nim organima, tako i na svim drugim organima i sistemima u organizmu žene.

.Dobro poznavanje fiziologije puerperiuma je od velikog značaja za razumevanje i prepoznavanje eventualnih znakova najčešćih komplikacija u ovom periodu, postavljanje dijagnoze i efikasnost lečenja.

GENITALNI ORGANI

Opisaćemo promene uterusa, cerviksa, vagine i vulve, a nešto prostora će biti odovojeno za pitanje vezano za ponovno uspostavljanje men- struacionog ciklusa.

Uterus

Najizraženije promene u puerperiumu dešavaju se na genitalnim organima. Tokom 280 dana, koliko traje graviditetna amenoreja, uterus postepeno raste, da bi se za 6-8 nedelja u puerpe- ralnom periodu značajnim regresivnim doga­đanjima vratio na svoju uobičajenu veličinu.

Snažne kontrakcije miometrijuma dovode do značajnog smanjenja uterusnih dimenzija. Tokom prvih 24h po rađanju posteljice, uterus odgovara veličinom 20.’ nedelji trudnoće, a njegova težina je oko 1000 g. Samo 48h posle porođaja uterus svojom veličinom odgovara 14. nedelji trudnoće, a tokom prve nedelje puerperiuma njegova težina je oko 500 g. Fiziološki procesi involucije dovode do smanjenja uterusnih dimenzija u daljem toku puerperiuma. Krajem 2. nedelje njegova težina je oko 300 g i ne palpira se u abdominalnoj, već u pelvičnoj šupljini. Tokom 3. nedelje puerperiuma težina uterusa je oko 100 g. Ovako brze regresivne promene uslovljene su ne samo smanjenjem broja mišićnih ćelija, već i smanjenjem njihovih dimenzija. Značajne promene se događaju na endometrijumu posle rađanja pos­teljice. Kada se posteljica odvojila, ostaje u ležištu samo bazalni sloj decidue. Tokom 72 h posle porođaja javljaju se dva sloja – superficijalni (površni), koji deskvamira sa lohijama i duboki, koji sadrži endometrijalne žlezde i predstavlja osnovu novog endometrijuma. Kompletna proliferacija endometrijuma događa se u prvih 16 dana puerpe­riuma i on je skoro identičan proiferativnoj fazi menstrualnog ciklusa, sa ostatkom hijalinizovane decidue i leukodtne infiltracije strome.

Kontraktilnost uterusne muskulature posle porođaja pospešuje konstrikciju arteriola koje vaskularizuju placentno ležište, dovodeći do raz­voja fibrinoidnog endarteritisa i hijalinizacije.

I venski sudovi podležu trombozi i hijalinizaciji.

Tokom prvih nedelja puerperiuma iz mate- rične šupljine odstranjuje se krvavi sadržaj sa nekrotičnom deciduom, koji se označava lohija­ma. Lohije mogu sadržati i bakterije. U prvoj nedelji puerperiuma lohije su pretežno krvave (lochia rubra s.cruenta), u drugoj nedelji mrko žute (lochia flava s.fusca) i u trećoj nedelji se obez- bojavaju (lochia alba). Količina, izgled i kvalitet lohija mogu biti jedan od znakova patoloških procesa tokom puerperiuma.

Cerviks

Tokom prvog porođajnog doba cerviks se širi i istanjuje. Posle rađanja posteljice, muskulatura cerviksa dobija tonus i svojim oblikom počinje da podseća na negravidno stanje. Tokom 2-3 dana puerperalnog perioda cerviks je u potpunosti for­miran, ah još uvek dilatiran 2-3cm. U prvoj nede­lji puerperiuma značajni procesi endocervikalne regresije utiču na morfološko uobličavanje cer­viksa, a stromalni edem i ekstracelulama infiltra­cija mogu trajati u narednih 3-4 meseca posle porođaja.

Vagina i vulva

Neposredno posle porođaja vaginalni nabori (ruge) nisu uočljivi i vagina je edematozna sa glatkim zidovima. Procesi regresije edema i repa­racije nabora odvijaju se tokom 3 nedelje posle porođajnog perioda. Kompletna histološka slika regresije i vraćanja na pregravidni nivo vaginal- nog epitela postiže se tokom 6 nedelja.

Kod žena koje doje ovarijalna supresija uslovljava hipoestrogenemiju i vaginalna mukoza može biti blede boje i neadekvatne reparacije ruga, čime se mogu delimično objasniti pojave dispareunija u kasnijem periodu. Posle završenih procesa involucije vagine, može zaostati različiti stepen mišićne i facijalne relaksacije, koji se u kas­nijem životnom dobu žene često manifestuje kao spad prednjeg ih zadnjeg vaginalnog zida.

Vulvarni edem i naglašena venska šara veoma brzo se povlače i nestaju prvih dana posle porođaja. Hirurški zbrinute povrede spoljnih genitalnih organa ih epiziotomija, obično u prvoj nedelji puerperiuma zarastaju per primam.

Uspostavljanje menstracijskog ciklusa

Kada će se kod porođene žene uspostaviti ritam menstruacijskog krvarenja, uglavnom je nepredvidivo. Kod žena koje ne doje menstruaci- ja se vraća u periodu od 8-10 nedelja posle porođaja. Kod nekih žena se intermitentno krva­renje može javiti i pre završenog puerperijuma, ah u takvim slučajevim uvek treba isključiti mogućnost patoloških dešavanja. Žene koje ne doje pokazuju histološki evidentni sekretorni endometrijum već 27-36 dana posle porođaja.

Kod većine žena menstruacijski ciklus se uspostavlja između 17. i 18. nedelje posle porođaja. Ukoliko se laktacija duže održava, veća je mogućnost kasnijeg javljanja menstruacijskog krvarenja. Menstruacija koja se javi u prvih 6 nedelja posle porođaja je anovulatorna, ali se sva­kim sledećim javljanjem menstrualnog krvarenja rapidno uvećava mogućnost ovulatornih procesa.

Postpartalna amenoreja je uslovljena mini­malnom gonadotropnom aktivnošću u toku prvih 2-3 nedelje puerperijuma. Prolazna pitui- tarna neosetijivost na luteinizirajući rilizing fak­tor (LRF) u postpartalnom periodu, kao i deficit endogene LRF sekrecije kod žena posle porođaja mogu objasniti postpartalnu amenoreju. U post­partalnom periodu dolazi do povećanja nivoa estrogena posle dugotrajne supresije pituitarne žlezde tokom trudnoće. Period postpartalne ame- noreje i ovulacije uslovljen je i pituitarnom pra­menom ovarijalne hormonske stimulacije u prvim nedeljama posle porođaja.

Nivoi beta-subjednice horionskog gonadotro- pina (p-hCG) u puerperiumu naglo opadaju prvih 4-5 sati, zatim postepeno tokom 32 sata posle porođaja. Kompletna eliminacija iz mater- nalne cirkulacije događa se tokom 15 dana.

EKSTRAGENITALNI ORGANI I SISTEMI ORGANA

Tokom puerperijuma, većim ili manjim pro- menama podležu i ekstragenitalni organi i organski sistemi.

Kardiovaskularni sistem

Najznačajnije promene dešavaju se kardiovas­kularnom sistemu (KVS) žene u ranom puerpe- ralnom periodu. Već u prvih 72 sata posle porođaja krvni volumen se smanjuje za 20%. On je delom uslovljen gubitkom krvi u porođaju, ali i značajnijim povećanjem diureze u prvim danima posle porođaja, kao i povećanjem perifer­ne venske rezistencije. U prvih 48 sati smanjuje se srčana frekvencija, kao rezultat smanjenja udar­nog volumena. Kontraktilnost miokarda se sman­juje u odnosu na period trudnoće.

U prvim danima puerperiuma dolazi do smianjenja krvnog pritiska* oksigenacije i količime ekstracelularne tečnosti. Stepen pramena i vraćanje na pregravidni nivo u KVS je različit i traje od nekoliko dana do nekoliko nedelja.

Urinarni trakt

Značajne funkcionalne i strukturne promene se dešavaju na urinamom sistemu tokom trud­noće. U postpairtalnom periodu dolazi do brzog uspostavljanja funkcionalne adaptacije urinamog trakta. Strukturalne promene mogu perzistirati dugi vremenski period posle porođaja.

U poslednjem trimestru graviditeta značajno je povećana renalna cirkulacija, glomerulska fil- tracija kao i klirens kreatinina. U prvim danima posle porođaja protok krvi kroz bubrege, glome­rulska filtracija i klirens kreatinina rapidno se smanjuju, da bi posle 6 nedelja postpartalnog perioda dostigli negravidne vrednosti, čime je funkcionalna adaptacija urinamog trakta u pot­punosti završena.

Što se tiče strukturalnih pramena, koje uključuju promenjenu renalnu morfologiju tokom trudnoće (dilatacija kaliksa, bubrežne čašice i uretera), vraćanje na negravidni nivo može trajati mesecima. Dilatacija mokraćne bešike i perzistirajući reziduum urina posle mokrenja u puerperiumu može trajati više od 3 meseca.

Jetra

Tokom trudnoće postoji značajno povećanje sinteze plazma proteina, imunoglobulina, fibri- nogena i ostalih faktora koagulacije, ceruloplaz- mina i tireoglobulina, a normalizacija njihovih nivoa postiže se u 3. nedelji posle porođaja.

Nivoi slobodnih masnih kiselina, holesterola, triglicerida i lipoproteina smanjuju se značajno u prvih 24h posle porođaja, a negravidne vrednosti postižu posle 10 dana.

Jetrini enzimi, SGOT i SGPT, ne pokazuju značajnije varijacije tokom trudnoće i puerperiu­ma. Alkalna fosfataza u trudnoći delom potiče iz placente, a vraćanje na pregravidni nivo dešava se u prvih 20 dana puerperiuma.

Gastrointestinalni trakt

Smanjenje motiliteta koje je pratilo ceo tok trudnoće perzistira u puerperiumu kraći vre­menski period. Neposredni postpartalni tok često je praćen otežanom pasažom i praženjenjem creva, zbog čega nekada treba davati porodiljama lakšantna sredstva.

Prednji trbušni zid

U neposrednom postparatanom periodu prednji trbušni zid je opušten i mlohav. U prvim nedeljama puerperiuma vraća se oblik i tonus učvršćivanjem tonusa mm. rećtus abdominis-a. Regresija može biti uspešnija i kraćeg trajanja ukoliko je potpomognuta laganim vežbama. Tokom puerperiuma koža će postajati elastična, a na njoj mogu perzistirati strije.