Patološki puerperijum

Za puerperijum, ili period babinja, koji traje 6-8 nedelja posle porođaja, karakteristične su određene promene u organizmu žene. Treba nagl­asiti da te promene smatramo potpuno fiziološkim. Međutim, pored njih, u tom periodu se mogu javiti i neki drugi procesi, koji mogu značajno uticati na tok puerperijuma i ukupno zdravstveno stanje žene. Među njima su najvažniji krvarenja u puerperijumu (a), infekcije (b), trom- boembolijska bolest (d), oboljenja urinarnog trakta (e) i oboljenja dojke (f), pa ćemo ih u ovom poglavlju detaljnije opisati.

KRVARENJE U PUERPERIJUMU

U toku svakog porođaja, naročito u trećem i četvrtom porođajnom dobu, dolazi do gubitka određene količine krvi. Ovo krvarenje se smatra normalnom pojavom ako ne prelazi 500 ml. Međutim, krvarenje koje je u prvom posle- porođajnom danu veće od 1000 ml, ili značajnije naknadno krvarenje u bilo kom drugom periodu babinja, naziva se puerperalnom hemoragijom {h&tfpprrhngia puerperalts). Karakteristika ovih krvavljenja je da po pravilu nastaju naglo, neočekivano, da mogu biti vrlo obilna i da zahte- vaju preduzimanje hitnih mera u cilju njihovog zaustavljanja i nadoknade izgubljene krvi. Uzroci mogu biti različiti, pa od toga zavisi i vrsta pos­tupka koji će se preduzeti u cilju njihovog zaus­tavljanja. Uglavnom se terapijske mere mogu podeliti na konzervativne i operativne.

Krvarenje u puerperijumu najčešće nastaje zbog hipotonije miometrijuma i povreda porođajnog kanala. Međutim, uvek treba misliti na mogućnost zaostalih delova posteljice, kao i na neke druge rede uzroke.

Hipotonija materičnog mišića

Smanjen tonus materičnog mišića neposred­no posle porođaja, ili potpuni gubitak tonusa (atonija), predstavljaju, kao što je već pomenuto, najčešći uzrok postpartalnih hemoragija. Na njih otpada oko 90% ovih krvarenja. Javljaju se neposredno po završetku Četvrtog porođajnog doba, odnosno u periodu ranog puerperijuma. Obilna su i lako dovode do hemoragičnog šoka.

Razlozi koji dovode do hipotonije su brojni, ali se uglavnom svode na prerastegnutost materičnog mišića u graviditetu (višeplodne trudnoće, krupan plod, polihidramnion). Takođe, hipotoniju treba očekivati kod multipariteta, dugog trajanja porođaja i patoloških promena materičnog zida, ovojaka i plodove vode (miomi, horioamnionitis).

U svim navedenim slučajevima tonus materičnog mišića nije dovoljan da procesom mio- tamponade obezbedi zaustavljanje postpartalnog krvarenja, odnosno njegovo svođenje na fiziološke granice. Stoga se u lečenju ovog poremećaja sprovode mere koje bi trebalo da vrate normalan tonus materičnog mišića. Među njima je najvažnije primeniti uterotonike, prevashodno sistemski, ali i lokalno, direktnim ubacivanjem , u miometrijum. U dodatne terapijske postupke spadaju bimanuel- na kompresija uterusa, čvrsta tamponada kavuma dugačkom gazom i aplikacija suprapubičnih hlad­nih obloga. Uterotonička terapija i navedeni pos­tupci najčešće dovode do željenog efekta i krvaren­je brzo prestaje. Ukoliko se to ne desi, neophodno je iz vitalnih indikacija preduzeti hiruršku terapiju, koja se sastoji u subtotalnoj ili totalnoj histerek- tomiji, dakle u odstranjivanju ili tela materice ili cele materice.

Povrede nastale u toku porođaja

Prema učestalosti uzroka krvarenja u puerper­ijumu na drugom mestu su krvarenja iz povreda mekih delova porođajnog puta. Radi se uglavnom

0                     manjim ili većim rascepima, koji nisu primećeni

1                     zbrinuti tokom četvrtog porođajnog doba. Na njih otpada oko 6% ovih krvarenja. Potiču od povreda grlića materica, vaginalnih zidova i perineuma. Rascepi grlića i vagine, budući da se u dubini kanala, otkrivaju se pažljivim pregledom pod ekarterima. Zaustavljanje krvarenja u svim ovim situacijama sprovodi se hirurškim putem, stavljanjem hemostatSkih šavova. Ukoliko se dogo­di retrakcija (povlačenje) prekinutih krvnih sudo­va, kada je njihovo podvezivanje otežano, nastaju hematomi. Ove tiimorozne formacije, koje mogu dostići priličnu veličinu, zahtevaju evakuaciju krvnog sadržaja, pronalaženje i podvezivanje oštećenog krvnog suda.

Zaostali delovi posteljice

Zaostali delovi posteljice mogu biti uzrok krvarenja kako u ranom puerperijumu, tako i u kasnijem puerperalnom periodu, što je znatno češće (odnos je otprilike 1:20).