Patološki puerperijum
Za puerperijum, ili period babinja, koji traje 6-8 nedelja posle porođaja, karakteristične su određene promene u organizmu žene. Treba naglasiti da te promene smatramo potpuno fiziološkim. Međutim, pored njih, u tom periodu se mogu javiti i neki drugi procesi, koji mogu značajno uticati na tok puerperijuma i ukupno zdravstveno stanje žene. Među njima su najvažniji krvarenja u puerperijumu (a), infekcije (b), trom- boembolijska bolest (d), oboljenja urinarnog trakta (e) i oboljenja dojke (f), pa ćemo ih u ovom poglavlju detaljnije opisati.
KRVARENJE U PUERPERIJUMU
U toku svakog porođaja, naročito u trećem i četvrtom porođajnom dobu, dolazi do gubitka određene količine krvi. Ovo krvarenje se smatra normalnom pojavom ako ne prelazi 500 ml. Međutim, krvarenje koje je u prvom posle- porođajnom danu veće od 1000 ml, ili značajnije naknadno krvarenje u bilo kom drugom periodu babinja, naziva se puerperalnom hemoragijom {h&tfpprrhngia puerperalts). Karakteristika ovih krvavljenja je da po pravilu nastaju naglo, neočekivano, da mogu biti vrlo obilna i da zahte- vaju preduzimanje hitnih mera u cilju njihovog zaustavljanja i nadoknade izgubljene krvi. Uzroci mogu biti različiti, pa od toga zavisi i vrsta postupka koji će se preduzeti u cilju njihovog zaustavljanja. Uglavnom se terapijske mere mogu podeliti na konzervativne i operativne.
Krvarenje u puerperijumu najčešće nastaje zbog hipotonije miometrijuma i povreda porođajnog kanala. Međutim, uvek treba misliti na mogućnost zaostalih delova posteljice, kao i na neke druge rede uzroke.
Hipotonija materičnog mišića
Smanjen tonus materičnog mišića neposredno posle porođaja, ili potpuni gubitak tonusa (atonija), predstavljaju, kao što je već pomenuto, najčešći uzrok postpartalnih hemoragija. Na njih otpada oko 90% ovih krvarenja. Javljaju se neposredno po završetku Četvrtog porođajnog doba, odnosno u periodu ranog puerperijuma. Obilna su i lako dovode do hemoragičnog šoka.
Razlozi koji dovode do hipotonije su brojni, ali se uglavnom svode na prerastegnutost materičnog mišića u graviditetu (višeplodne trudnoće, krupan plod, polihidramnion). Takođe, hipotoniju treba očekivati kod multipariteta, dugog trajanja porođaja i patoloških promena materičnog zida, ovojaka i plodove vode (miomi, horioamnionitis).
U svim navedenim slučajevima tonus materičnog mišića nije dovoljan da procesom mio- tamponade obezbedi zaustavljanje postpartalnog krvarenja, odnosno njegovo svođenje na fiziološke granice. Stoga se u lečenju ovog poremećaja sprovode mere koje bi trebalo da vrate normalan tonus materičnog mišića. Među njima je najvažnije primeniti uterotonike, prevashodno sistemski, ali i lokalno, direktnim ubacivanjem , u miometrijum. U dodatne terapijske postupke spadaju bimanuel- na kompresija uterusa, čvrsta tamponada kavuma dugačkom gazom i aplikacija suprapubičnih hladnih obloga. Uterotonička terapija i navedeni postupci najčešće dovode do željenog efekta i krvarenje brzo prestaje. Ukoliko se to ne desi, neophodno je iz vitalnih indikacija preduzeti hiruršku terapiju, koja se sastoji u subtotalnoj ili totalnoj histerek- tomiji, dakle u odstranjivanju ili tela materice ili cele materice.
Povrede nastale u toku porođaja
Prema učestalosti uzroka krvarenja u puerperijumu na drugom mestu su krvarenja iz povreda mekih delova porođajnog puta. Radi se uglavnom
0 manjim ili većim rascepima, koji nisu primećeni
1 zbrinuti tokom četvrtog porođajnog doba. Na njih otpada oko 6% ovih krvarenja. Potiču od povreda grlića materica, vaginalnih zidova i perineuma. Rascepi grlića i vagine, budući da se u dubini kanala, otkrivaju se pažljivim pregledom pod ekarterima. Zaustavljanje krvarenja u svim ovim situacijama sprovodi se hirurškim putem, stavljanjem hemostatSkih šavova. Ukoliko se dogodi retrakcija (povlačenje) prekinutih krvnih sudova, kada je njihovo podvezivanje otežano, nastaju hematomi. Ove tiimorozne formacije, koje mogu dostići priličnu veličinu, zahtevaju evakuaciju krvnog sadržaja, pronalaženje i podvezivanje oštećenog krvnog suda.
Zaostali delovi posteljice
Zaostali delovi posteljice mogu biti uzrok krvarenja kako u ranom puerperijumu, tako i u kasnijem puerperalnom periodu, što je znatno češće (odnos je otprilike 1:20).
Slika 2-10 Shematski prikaz širenja puerperalne infekcije
Krvarenja u ranom puerperijumu nastaju zbog nemogućnosti kontrahovanja uterusnog zida na mestu gde je za njega fiksirano placentno tkivo. Veći gubitak krvi se odražava na stanje paci- jentkinje, tako da se dijagnoza postavlja relativno brzo, a situacija rešava manuelnom ili instrumentalnom revizijom materične duplje32.
Može se desiti da se pri pregledu posteljice napravi previd, a da krvarenje u ranom puerperijumu nije obilno i upozoravajuće. U tim slučajevima delovi zaostalih kotiledona, koji obično nisu veliku, ostaju fiksirani za zid materice. Tokom puerperijuma oni mogu biti spontano izbačeni uz pomoć materičnih kontrakciji, ah se mogu i parcijalno organizovati, dovodeći do usporene involucije uterusa, recidivantnih odloženih krvarenja i formiranja placentnog polipa. Jezgro ovog pohpa čini zaostalo posteljično tkivo, oko koga se u koncentričnim slojevima slažu fibrinske naslage, dajući mu na preseku izgled lukovice. Dijagnoza se teže postavlja bimanuelnim pregledom, a mnogo elegantnije ultrazvučnom vizual- izacijom puerperalne materice. Lečenje se sprovodi instrumentalnom revizijom materične duplje, uz zaštitnu primenu uterotonika i antibiotika.
Retki uzroci krvarenja
Među retke uzroke patološkog krvarenja u babinjama spadaju uglavnom patološki procesi na uterusu. Pre svega je to endometritis, a zatim i miomi, koji onemogućavaju adekvatnu miotam- ponadu. Uzrok su ponekada i mahgniteti, kao što su karcinoma cerviksa i horionepiteliom. Krvarenje se može javiti i kod primene nekih lekova, kao i kod postojanja krvnih diskrazija.
