Krvarenje u prvoj polovini trudnoće

Prvu polovinu graviditeta predstavlja period do pet lunarnih meseci, ili četiri i po kalendarska meseca (20 nedelja gestacije, ili 18 nedelja trud­noće). Krvarenje u prvoj polovini trudnoće pred­stavlja krvarenje iz vagine, čiji uzrok mogu biti patološke promene vezane za samu trudnoću, ih patološke promene na grliću materice, vagini i vulvi.

POBAČAJ

Po definiciji pobačaj je prekid trudnoće pre 20. nedelje trudnoće gde koncept može, a ne mora biti izbačen. Može se podehti na rani pobačaj do 12. nedelje i kasni pobačaj posle 12. nedelje. Po etiolo- giji govori se o spontanim i namemim pobačajima.

Namerni pobačaj

Namerni pobačaj (abortus artefidalis) može biti terapijski, kada se trudnoća prekida zbog bolesti majke ih bolesti ploda. Elektivni pobačaj je do 10. nedelje trudnoće ih 12. nedelje gestacije. Izuzetno pobačaj se zbog medicinskih indikacija može izvršiti do 20. nedelje gestacije.

Spontani pobačaj (abortus spontaneus) se ranije definisao kao svaki neželjeni prekid trud­noće do navršenih 28 nedelja trudnoće, odnosno gubitak ploda lakšeg od 1000 gr. Napretkom medicine i povećanjem mogućnosti preživljavan­ja sve mlađih plodova, danas se spontani pobačaj definiše kao neželjeni prekid trudnoće pre 24. ih čak 22. nedelje, odnosno one trunoće u kojoj je plod lakši od 500 gr. Prevremeni završetak trud­noće posle ovog perioda, odnosno ako je plod teži od 500 gr označava se kao prevremeni porođaj.

Etiologija spontanog pobačaja

Najčešći razlozi spontanog pobačaja potiču od strane oplođene jajne ćelije, najčešće zbog nespo­sobnosti zametka za pravilan razvoj. Neki autori navode da je čak 70% svih spontanih pobačaja rezultat abnormalnosti zametka. One nastaju kao posledica hromozomskih anomalija ih kao posledi- ca štetnih egzogenih uticaja kao što su štetno-delo- vanje rendgenskog zračenja ih delovanja organskih rastvarača i intoksikacije. Ove abnormalnosti se manifestuju poremećenim razvojem oplođene jajne ćelije, kada dolazi do normalnog rasta trofoblasta iz kojeg se razvijaju plodovi ovojd i posteljica, ah ne dolazi do razvitka embrioblasta. Ova vrsta sponta­nog pobačaja se označava “bhghted ovum” ih anembrionalna trudnoća. Ukoliko se zametak u početku normalno formira, ah se potom prestaje registrovati srčana akdja embriona, govorimo o retiniranom spontanom pobačaju (“missed abor- tion”). Do traume ploda i pobačaja može doći i tokom dijagnostičkih zahvata u trudnod (biopsija horiona, rana amniocenteza).

Uzroci pobačaja koji potiču od strane majke obuhvataju anomalije materice (1-5%), insufid- jendju grlića materice (0, 05-1%), hormonalne poremećaje (insuficijencija žutog tela), febrilne infekdje majke (15-20%), psihičke faktore kao i imunološke razloge. Infekdje u trudnoći imaju posebno značenje zasnovano na činjenici da se radi ne samo o infekciji majke, već i o infekciji ploda, što može ostaviti kasne i trajne posledice. Težina, trajanje i ishod infekdje zavise od broja i virulencije klica, imunobioloških svojstava odnosno otpornosti trudnice, puteva širenja infekcije, kao i gestacijske starosti trudnoće. Trudnoća je razdoblje koje veoma pogoduje raz­voju infekdje: tokom trudnoće deprimirana je funkdja T limfodta i često promenjena biološka flora u porođajnom kanalu. Infekdja može nastu­piti tokom trudnoće, za vreme ili posle porođaja.

Putevi nastanka inlekdje su kontinuirani i dis­kontinuirani. Kontinuirani put označava direktno širenje infekdje bilo ushodnim (ascendentim) putem iz vagine ih nishodnim (descendentnim) putem iz jajovoda. Diskontinuirani put označava širenje infekdje hematogenim ili limfogenim putem. Uticaj infekdje na plod zavisi najviše od vremenskog razdoblja u kojem nastupa infekdja (nedelje trudnoće). Ukoliko infekcija nastupa tokom prvih 12. nedelja, nastaju embriopatije – oštećenja embriona. Embriopatije nisu specifične za vrstu infektivnog agensa, već su specifične za fazu razvoja u kojoj je embiron inficiran. Ukoliko dolazi do teških oštećenja embriona nastupa spontani pobačaj. Ovakvo delovanje imaju sve piogene infekcije, infekdja toksoplazmom ih lis- terijom, ah i varicella ih chlamydia. Fetopatije označavaju oštećenja ploda nastala u kasnijoj fazi trudnoće, posle 12. nedelje trudnoće. Kao posle­dica infekdje u trudnoći, javlja se infekcija plodo- vih ovojaka (horioamnionitis) s prevremenim prsnućem vodenjaka i spontanim pobačajem ih prevremenim porođajem.

Rizični faktori koji mogu izazvati komplikaci­je tokom trudnoće, a koji postoje pre nastupanja trudnoće i zahtevaju detaljnu hčnu i porodičnu anamnezu su hipertenzija, oboljenja bubrega i mokraćnih puteva, dijabetes, bolesti srca, pluća, krvne bolesti, gastrointestinalne bolesti, oštećenja jetre, neurološko-psihijatrijska oboljenja, bolesti štitaste žlezde, operacije trbuha, deformacije koštanog i posebno karličnog područja i genetsko opterećenje. Značajnu ulogu igraju prethodne ginekološke bolesti i operacije (operacija mioma, deformiteta materice, konizadja), kao i prethod­no lečenje neplodnosti. Važne su opšte karakteris­tike trudnice kao što su pothranjenost ih gojaz- nost, uska karlica i nizak rast, loša socijalna situacija, samohrane majke, kao i zloupotreba alkohola, lekova ili droga. Posebno značenje imaju komplikadje u prethodnim trudnoćama i porođajima kao što su spontani habitualni pobačaj, prevremeni porođaj, prekomemo velika ih mala beba u prethodnoj trudnoći, komplikaci­je od strane posteljice, urođene anomalije, trau­matska oštećenja u porođaju, produžen porođaj, smrt bebe u porođaju, preeldampsija i carski rez u prethodnoj trudnod. Žene koje puše imaju dvos­truko povećan broj spontanih pobačaja.

Cilj svih mnogobrojnih metoda antenatalne zaštite u trudnod je rođenje zdravog deteta, bez oštećenja koja bi ometala njegov razvitak ih ugrožavala njegov život Stoga, posebno mesto u

antenatalnoj zaštiti zauzima praćenje i rano otkri­vanje eventualnih rizičnih faktora tokom trud­noće. Ovde ubrajamo rizične faktore od strane trudnice, kao, na primer, izrazito mlade trudnice (manje od 17 godina) i trudnice starije od 35 godi­na, probleme s prevremenim sazrevanjem grlića materice, infekcije u trudnoći, opšta oboljenja za vreme trudnoće i bolesti specifične za trudnoću.

Tipovi spontanog pobačaja

Spontani pobačaj se obično deli na biohe- mijski i klinički pobačaj. Biohemijski pobačaj označava prekid trudnoće koja se nikada nije mogla klinički dokazati (ginekološkim i/ili ultra­zvučnim pregledom). Kod biohemijske trudnoće i biohemijskog pobačaja tok ove vrlo kratke trud­noće prati se isključivo biohemijskim parametri­ma: nivoom P-hCG u krvi. Među kliničkim pobačajima razlikujemo rani i kasni pobačaj. Rani pobačaj označava neželjeni prekid trudnoće pre 16. nedelje, a kasni pobačaj označava završetak trudnoće posle 16. nedelje. Oznaka klinički pobačaj označava da se trudnoća pored biohe- mijskih parametara mogla dokazati i njen tok pratiti ultrazvukom. Ukoliko žena ima tri sponta­na pobačaja govorimo o habitualnim ili ponovlje­nim spontanim pobačajima. Učestalost biohe- mijskih pobačaja je 40-45%, a učestalost klini­čkih iznosi 10-15% svih trudnoća.

Preteći pobačaj (abortus imminens). Odlikuje se krvarenjem različite jačine. Ako je plod živ, što se utvrđuje ultrazvučnim pregledom, trudnoću je moguće zadržati.

Započet pobačaj (abortus incipiens). Krvarenje i bolovi u ovom tipu pobačaja su jači. Ukoliko je plod živ, kao i kod pretećeg pobačaja, trudnoću je moguće zadržati.

Pobačaj u toku (abortus in tractu). Krvarenje i bolovi su jaki, a plod ili njegovi delovi su već u cervikalnom kanalu.

Nepotpun pobačaj (abortus incompletus). Trudnica daje podatak da je iz vagine ispao ugrušak i/ili parče sunđerastog tkiva. Krvarenje i bolovi traju neko vreme, a pri pregledu se konsta- tuje da je grlić materice otvoren.

Potpun pobačaj (abortus completus). Anamne- stički podaci su isti kao i kod nepotpunog pobačaja, a krvarenje je gotovo prestalo. Međutim, pri pregledu je materica skoro veličine kao i pre trudnoće, a spoljnje materično ušće je zatvoreno.

Anembrionalna trudnoća (graviditas anembrio- nalis). Često je u upotrebi i engleski naziv “blighted ovum”, U ovoj varijanti embrion odumre, ali ćelije trofoblasta naitave rast još neko vreme.

Izostali ili zadržani pobačaj (abortus retens, missed abortion). Plod bez znakova vitalnosti i trofoblast ostaju još neko vreme u materici. Klinički se obično ustanovi izostanak normalnog rasta materice, da bi se zatim ultrazvučno utvrdi­lo da je plod manji nego što bi odgovaralo po tra­janju amenoreje i da nema srčane akcije. Plodova voda može da nedostaje.

Ovoj klasifikaciji treba dodati jođ nekompliko-r vani febrilni pobačaj (abortus febrilis) i kompliko- vani ili septički pobačaj (abortus septicus). U prvom slučaju se radi o pobačaju kod koga se razvije povišena telesna temperatura, obično ne veća od 38°C. Razlog ove temperature je po pravi­lu blaga infekcija sluzokože materice, a zapaljenje se dalje ne širi. Za lečenje je dovoljan antibiotik širokog spektra. Naprotiv, u drugom slučaju, infekcija prelazi na okolne organe. Telesna tempe­ratura je visoka, a opšte loše stanje dodatno pogoršavaju bolovi. Lečenje se sprovodi kombina­cijom antibiotika.

Simptomi spontanog pobačaja Najraniji znak spontanog pobačaja je krva­renje iz vagine, koje može biti različitog intenzi­teta. Uz krvarenje se najčešće javljaju bolovi u donjem delu trbuha, a kod kasnog spontanog pobačaja i oticanje plodove vode. Nije svako krva­renje iz vagine znak spontanog pobačaja, a naročito ako se radi o vrlo ranim oskudnim krva­renjima na samom početku trudnoće. Ovakva oskudna krvarenja mogu se javiti i tokom proce­sa implantacije (implantacijsko krvarenje). Obzirom na moguće posledice krvarenja u trud­noći, svako krvarenje iz vagine mora se shvatiti ozbiljno i uvek ga treba označiti kao preteći spon­tani pobačaj.

Dijagnoza spontanog pobačaja Dijagnoza spontanog pobačaja postavlja se uzimanjem detaljnih podataka o sadašnjoj i pret­hodnoj trudnoći i simptomima, ginekološkim pregledom, posle čega sledi ultrazvučni pregled i određivanje P-hCG-a u krvi trudnice. Diferenci­jalno dijagnostički u obzir dolazi ektopična trud­noća, krvarenja iz cervikalnog polipa, decidual- nog polipa, premalignih i malignih promena na grliću i vagini.

Lečenje trudnoća sa simptomima spontanog pobačaja

Preteći pobačaj kod koga je embrion živ ima izgleda da se spreči u 50% pacijentkinja. Izvesnih izgleda za nastavak trudnoće ima i kod započetog pobačaja. U svim ovim slučajevima terapija je