KRVARENJA U PRVOJ POLOVINI TRUDNOĆE ZBOG PROMENA NA GRLIĆU MATERICE, VAGINI I VULVI
Uzroci krvarenja u prvoj polovini trudnoće koji ne spadaju u akušerske, vezani su za promene na grliću materice, vagini i vulvi. Zbog toga se trudnica obavezno mora pregledati pod ekarteri- ma, kolposkopski i citološki. U trudnoći je, isto kao i van trudnoće, važna dijagnostika infekcija, pre- mahgnih i malignih promena grhća materice, vagine i vulve, radi prevencije i pravovremenog lečenja. Dijagnostički postupci koji se sprovode kao deo pregleda donjih genitalnih organa su bez ikakvog štetnog uticaja na trudnicu, kao i na razvoj same trudnoće, bez obzira na gestacijsku starost u momentu sprovođenja dijagnostičkog postupka.
Ukoliko se isključe akušerski razlozi krvarenja u trudnoći, apsolutno je indikovana kolpo- skopija. Kolposkopski pregled uz eksfolijativnu đtodijagnostiku pouzdan je u preko 95%. Obe ove metode poseduju veliku prednost zato što se pregled vrši brzo, lako i jednostavno. Period gra- viditeta je pogodan za kolposkopski pregled, zbog toga što je grlić materice u trudnoći razmekšan i vidljivost u dubinu cervikalnog kanala dostiže i do 3 cm, pa se promene mogu videti i ako se nalaze endocervikalno.
Dijagnostika promena na grliću, na vaginalnom. zidu i na vulvi
Od dijagnostičkih metoda ograničićemo se na kolpsokopiju i biopsiju.
Kolposkopija u trudnoći Kolposkopski nalazi u trudnoći imaju svoje osobenosti, koje se moraju dobro poznavati da bi se izbegle dijagnostičke greške. Posebno ćemo opisati nalaze na grliću, na vaginalnim zidovima i na vulvi.
Kolposkopski nalaz grlića materice u trudnoći Kolposkopski nalaz u trudnoći je izmenjen u odnosu na negravidno stanje. U početnim nede- ljama se primećuje jedino jače izražena hiperemi- ja. Tada je porcija jače obojena crvenkasto i kapi- lari su vidljiviji. Kasnije je porcija obojena plavičasto-lividno i vidi se dosta kratkih jednakih kapilara. Sluznica postaje prozirnija i vide se dublje žlezde. U trudnoći se često viđaju retencio- ne ciste. Što se tiče cervikalnog kanala, njegovo posmatranje zavisi od toga da li je žena već rađala ili ne. Kod žena koje ranije nisu rađale, spoljno materično ušće se u trećem tromesečju trudnoće širi i daje izgled lažne ektopije. Zbog nabubrelo- sti tkiva, resice su dosta dobro vidljive. Kod žena sa više trudnoća cervikalni kanal je otvoren i u njega često ulazi skvamozni epitel.
Podela kolposkopskih nalaza je veoma važna kada se govori o trudnoći, zato što sve kolpos- kopske slike u trudnoći imaju ozbiljniji izgled nego van trudnoće. U svakoj grupi kolposkopskih nalaza postoje promene koje mogu davati simptome krvarenja u trudnoći.
Normalni kolposkopski nalazi. U grupi normalnih kolposkopskih nalaza, simptomi krvarenja mogu se javiti kod ektopije. Ektopijom se označava prisustvo cilindričnog epitela na ekto- cerviksu. Ektopija u trudnoći ima izgled nabubre- lih resica i dobija malinast izgled, ili kako drugačije kažemo, ima izgled crepova na krovu. Cilindričan epitel nije naročito otporan pa često postoje manje ih više izražene hemoragije koje mogu da otežaju pregled i da daju sliku ozbiljnijih promena na grliću, što je naročito čest slučaj u trudnoći. Posebnu grupu normalnih, fizioloških promena koji se nalaze samo u trudnoći predstavljaju decidualne reakcije različitog stepena. Jedna od najupečadjivijih je decidualni polip. On nastaje proliferacijom decidue koja štrči iz cervikalnog kanala. Prekriven je behčastim, sivkastim ih livid- nim sedefastim naslagama, veoma je osetljiv i lako prokrvari na dodir. Decidualni pohpi najčešće spontano nestaju posle prvog trimestra trudnoće i nikada se ne uklanjaju u željenoj trudnoći.
Nenormalni kolposkopski nalazi. U grupi abnormalnih kolposkopskih nalaza, krvarenje se može javiti kod većine premalignih promena, kao i kod kolposkopski suspektnog invazivnog karcinoma. Kolposkopski tipične promene za invaziv- ni karcinom na grliću materice retko se viđaju, i to u onim slučajevima kada je maligni proces odmakao u svom razvoju. Mnogo češće karcinom se može poznati po atipičnim kolposkopskim slikama koje mogu da prethode karcinomu ih se uz njega nalaze. Na karcinom ukazuje oštra granica sa prominencijama neoplazmatičnog tkiva koje izgleda kao mlečno staklo, želatinozno, beličasto, bestrukturno, slaninastog izgleda. U takvom tkivu uvek postoji atipična vaskularizacija, a na periferiji razne druge promene kao što su punktacije, mozaik, leukoplakije, atipične zone transformacije, erosio vera i drugo. Kod karcinoma se najčešće vide behčasto-slaninasta polja prošarana prokrv- ljenim, nekrotičnim bezepitelnim površinama.
Raznovrsni kolposkopski nalazi. U grupi raznovrsnih nalaza krvarenje se može javiti kod inflama- tomih promena, traumatske erozije, cervikalnih pohpa i egzofitnih kondiloma. Inflamacija grlića materice (cervicitis) je jedno od najčešćih oboljenja genitalnih organa žene i najčešće ne daje tegobe. Svi oblici cervicitisa daju manje-više sličnu kolposkop- sku sliku. Vidi se jako povećanje cervikalne sluzi koja može biti više ih manje gnojava. Kod akutnog cervicitisa, na grliću materice se kolposkopski vide hiperemične zone, koje čine prošireni kapilari i imaju tačkast izgled. Ove zone su osetljivije i sa njih se lako ljušti skvamozni epitel pa dolazi do krvaren- ja.Traumatska oštećenja epitela obično nastaju prhkom pregleda pod spekulumom ih ekarterima. Kolposkopski se vide kao nepravilne intenzivno crvene površine koje sveže krvare, a na čijoj se periferiji nalazi odrubljeni deo epitela u vidu behčaste trake ih skvame sa posuvraćenim ivicama. Deepitelizirana površina je jod-negativna. Polipi se javljaju pretežno u cervikalnom kanalu i najčešće predstavljaju hiperplaziju cervikalne strome. Sastoje se od centralno postavljene vezivnotkivne strome oivičene cilindričnim epitelom. Ponekad se na površini pohpa primećuje skvamozni epitel. Obzirom da potiču iz endocervikalnog kanala, pohpi se tokom trudnoće ne uklanjaju. Kondilomi su posledica infekcije umanim papiloma virusima (HPV). U zavisnosti od tipa virusa promene se javljaju u vidu ravnih ih resičastih kondiloma, a mogu biti lokalizovane na grliću materice, vagini, vulvi, međici i perianalnoj regiji. Dijagnoza se postavlja kolposkopskim i citološkim pregledom, biopsijom i HPV tipizaciojom. Resičasti kondilomi (condylo- mata acuminatum) se obično lako dijagnostikuju. Resičasti kondilomi na grhću materice hče na ektopiju, ah se razlikuju po tome što su kondiloma- tozne resice različite dužine, pravca i svaka ima karakterističan krvni sud, koji se na vrhu završava malom “omčom”. Karakteristika resičastih kondiloma je i to da po premazivanju grlića materice Lugolovim rastvorom među resicama ostaju tragovi joda.
Kolposkopski nalazi vagine u trudnoći
Krvarenje u trudnoći zbog promena u vagini mnogo je rede u odnosu na promene grlića materice. Kolposkopski nalazi vagine dele se u četiri grupe: normalna kolposkopska slika,
jouivjviauc KuiposKopsxe siiKe (zapaijenja, kondilomi, endometrioza, erozija, varikoziteti, jod- negativna polja, nespecifične granuladje i atrofija), atipične slike (leukoplakija, mozaik, punktadja, atipična vaskularizadja i promene sumnjive na invazivni karcinom) i nezadovoljavajuće kolpo- skopske slike (zbog anatomskih poteškoća, obilnog krvarenja itd.). Pored opisanih promena na grhću materice, uzrok krvarenja u trudnoći često su varikoziteti vagine.
Inflamatorne promene vagine (kolpitis) su veoma česte u trudnoći. Ukoliko postoji kolpitis, u vagini se nalazi dosta sekreta, najviše u fomiksima i to naročito u zadnjem, pa su tu i najizraženije promene. Površina epitda nema ravan i gladak izgled, nego se vidi fina granuladja. Zbog zapaljenjske reakdje, krvni sudovi u vezivnom tkivu su diktirani i prepunjeni krvlju. Oni utiču da se epitehjalno tkivo na pojedinim mestima izdiže i izgleda baršunasto. Boja sluznice je jarko svetlocrvena što dolazi od hiperemije. Krvni sudovi su jako napunjeni krvlju i vide se mnogo bolje nego na normalnoj sluznid. Oni mogu biti mnogo lakše traumato- zovani, tako da se na dosta mesta vide subepitelijal- na krvarenja. Pored opisanog kolpitisa koji ima difiizan karakter, sreće se i slika sa ograničenim i izdignutim regionima u kojima se vide jasno prepunjeni krvni sudovi, a površina grlića ima granularan izgled. U trudnoći je naročito izražena slika granulkrnog kolpitisa. Broj crvenkastih izdignutih polja mnogo je ved, ispupčenija su nego van trudnoće i slivena su u veće formadje. U formacijama se vide prepunjeni kapilari kao crvene odvojene tačke.
Kolposkopski nalazi na vulvi
Bolest se može pojaviti primamo na vulvi, ali vrlo često može da se sekundarno prenese sa grlića materice i vagine, a javlja se i u sklopu nekih sistemskih oboljenja. Na vulvi se mogu naći i promene koje predstavljaju manifestacije drugih oboljenja. Uz istovremeni tretman promena na vulvi koje su manifestadja drugih oboljenja, neophodno je lečenje osnovnog oboljenja. Vulvoskopijom se otkrivaju sve promene na vulvi: premaligna i maligna obolenja, malformacije, inflamadje, parazitoze, dermatoze, fisure, erozije, ulceradje, varikoziteti, atrofične, hipertrofične, pigmentne i druge.
Biopsija grlića materice
Ukoliko kolposkopski ili citološki nalaz ukazuju da treba uraditi biopsiju grhća materice, ona se može uraditi u bilo kom periodu trudnoće.
uiopsiju treDa raam u samoj preiaznoj zoni, po mogućstvu bez korišćenja zupčastih hvataljki i lediranja endocerviksa. Pošto je grlić materice u trudnoći veoma dobro prokrvljen, posle biopsije nastaje slabije ih jače krvarenje i mora se vršiti hemostaza.
Lečenje krvarenja u trudnoći zbog promena na glićU materice i vagini
Kod infektivnih uzroka mora se lečiti primarna infekcija, ukoliko terapija ne ugrožava zdravlje majke i ploda, uz lokalnu terapiju. Kod benignih promena neophodna je adekvatna hemostaza (hirurški, konzerv-tivno ih termički). Kod malignih promena na grhću materice i vagini u prvoj polovini trudnoće obično se sprovodi tretman prema protokolu lečenja malignih bolesti.
