Krvarenje u drugoj polovini trudnoće

Mada se trudnoća klasično deh na trimestre od po 13 neddja, pristup vaginalnom krvarenju u trudnoći je takav da se ona deh u dve polovine, pre i posle 20. neddje gestadje. Ovakvu poddu oprav­dava činjenica da su uzroci krvarenja krajem dru­gog trimestra slični onima tokom trećeg trimestra graviditeta. Krvarenja u prvom trimestru su česta, javljaju se u oko 40% trudnoća, za razliku od krvarenja u drugoj polovini trudnoće koja nastaju samo u oko 3-4% trudnoća, i praćena su perina- talnim mortalitetom od 23-32%. Uzrod vaginal- nog krvarenja u drugoj polovini trudnoće mogu se podeliti u opstetričke i neopstetričke. Opstetrički uzrod krvarenja u ovom periodu su abmpdja pla­cente (a), placenta previja (b), ruptura margin­alnog sinusa placente (c), ruptura vaša praevia (izolovana fetalna hemoragija)(d), ruptura uterusa (e), patološke promene na grhću materice (f) i krvarenje kao znak početka porođaja, odnosno dilatadje grhća (g).

Neopstetrički uzroci krvarenja u drugoj polovini trudnoće retko dovode do značajnijeg krvarenja. Ovđe spadaju lezije vagine, cervikalni polipi ih karcinom, trošni kondilomi, hemoroidi i postkoitalna trauma. Cerviks je tokom poslednje faze trudnoće znatno prokrvljeniji, tako da krvarenje iz cervikalnih lezija može biti obilnije nego što je to uobičajeno. Zbog toga biopsije cervikalnih lezija treba da vrši samo iskusan akušer. U slučaju oskudnog krvarenja treba uzeti u obzir eventualnu skorašnju traumu (pregled pod spekulumom ili odnos), i u slučaju da se pri­likom pregleda utvrdi da krvarenje ne potiče iz uterusa može se smatrati da nije ozbiljno.

ABRUPCIJA PLACENTE

Abrupcija placente se definiše kao prevreme- no odlubljivanje normalno usađene posteljice od svog pripoja u uterusu pre rađanja deteta.

Incidenca abrupcije placente je od 1 na 86-1 na 200 slučajeva živorođenja, dakle komplikuje približno 1% svih trudnoća. Oko 80% nastaje neposredno pre početka porođaja, iako se ova komplikacija može javiti bilo kada posle 20. nedelje gestacije. Odlubljivanje posteljice pre 20. nedelje gestacije smatra se delom procesa sponta­nog pobačaja.

Abrupcija je jedan od najčešćih uzroka intra- partalne fetalne smrti, sa mortalitetom od 25— 50%. Većina je posledica prematuriteta (respira­torni distres sindrom, intraventrikularna hemo- ragija i nekrotizirajući enterokolitis). Morbiditet je takođe značajan, sa trajnim neurološkim oštećenjem kod 14% preživele dece.

Etiologija

Etiološki faktori su brojni, ali na prvo mesto treba staviti hipertenziju trudnice, odnosno preeklampsiju i eklampsiju. Učestalost hiperten- zije kod pacijentkinja sa abrupcijom placente kreće se od 11, 3—64,6%, a perinatalni mortalitet je znatno viši kod pacijentkinja sa hipertenzijom nego kod normotenzivnih žena sa abrupcijom placente. Abrupcija u prethodnom graviditetu nosi značajan rizik da se odvajanje posteljice ponovi i u aktuelnoj trudnoći. Posle dve konseku­tivne abrupcije placente, na primer, rizik da se ova komplikacija i treći put javi iznosi 25%. Značajno mesto u etiologiji imaju trauma, distenzija uteru­sa (multiple trudnoće, polihidramnion ili tumo­ri), kratak pupčanik, prevremena ruptura plodo- vih ovojaka, anomalije materice i pritisak materi­ce na donju šuplju venu. U blizanačkoj trudnoći do odvajanja posteljice može doći posle rađanja prvog deteta, a razlog bi bilo smanjenje insercio- ne površine (slično zbivanjima u trećem porođajnom dobu). Određenu ulogu imaju i sistemska oboljenja, kao što su, na primer, kolage- noze, kao i bolesti srca trudnice. Od ostalih potencijalnih uzroka pomenimo mikroangiopats- ku hemolitičku anemiju, nedostatak folne kiseli­ne, pušenje, alkoholizam.

STEPENI TEŽINE ABRUPCIJE PLACENTE

Odlubljivanje posteljce može biti različitog stepena. Najblaži je stepen (gradus 1) kada odlubljivanje zahvati samo ivicu posteljice. Srednji stepen je parcijalno odlubljivanje (gradus 2). Najteži stepen predstavlja kompletno odvajan­je posteljice (gradus 3). Ova podela dobro koreli- ra sa kliničkim nalazom i prognozom za trudnicu

1                      njen plod. Srećom, teške abrupcije (gradus 3) su retke. Odvajanje posteljice drugog stepena javlja se u 37-45% slučajeva, a prvog stepena u 40-48% slučajeva. Važno je znati da jačina spoljnjeg krva­renja ne odgovara uvek težini abrupcije.

Gradus 1. Krvarenje je najčešće minimalno (u tragu). Postoji laka iritabilnost uterusa (bez jas­nih kontrakcija). Krvni pritisak je nepromenjen, a nivo fibrinogena normalan. Srčana frekvenca ploda je normalna, od 120-160 otkucaja u minuti.

Gradus 2. Spbljašnje krvarenje je umereno, kao kod obilnije menstruacije. Prisutna je evi­dentna iritabilnost uterusa sa povremenim teta- ničnim kontrakcijama. Krvni pritisak u ležećem položaju je normalan, ah je moguća ortostatska hipotenzija. Puls je ubrzan. Evidentan je pad nivoa fibrinogena. Kardiotokografski se konstatu- je fetalni distres, uglavnom u vidu smanjene amplitude oscilacija.

Gradus 3. Krvarenje je umereno do obilno. Prisutne su bolne, tetanične kontrakcije uterusa. Trudnica je hemodinamski nestabilna sa izraže­nom hipotenzijom i tahikardijom. Fibrinogen je niži od 1,5 g/l, što obično ukazuje na gubitak oko

2                      1 krvi. Česta je pojava koagulopatije. Ukoliko dođe do odlubljivanja 50% površine posteljice nastupa fetalna smrt.

Krvarenje se može javiti u vidu malih i klinički nemanifestnih retroplacentarnih hemato- ma, pa sve do naglih; i obilnih, koja su praćena intrauterusnom smrću ploda. Krvarenja mogu biti i unutrašnja, dakle, bez ijednog spoljnjeg znaka koji bi ukazao na zbivanja u materici.

Patofiziologija

U patoftziološkim zbivanjima abrupcija pla­cente nalazi se separacija placente inicirana krva­renjem u decidui bazalis. Krvarenje obično počinje iz manjih krvnih sudova bazalnog sloja decidue bazalis, ali može biti i poreklom iz fetoplacentnih suaova. uvo Krvarenje odvaja decidu ostavljajući tanak sloj pričvršćen za placentu i miometrijum. Kada jednom otpočne dolazi do stvaranja hemato- ma i dodatnog odvajanja placente od zida uterusa sa destrukcijom i kompresijom susednog placen- tog tkiva. Krajnji efekat je redukcija respiratorne i nutritivne funkcije posteljice. U određenim slučajevima može doći do ekstravazadje krvi kroz miometrijum do peritonealne površine, što se viđa u Kuvderovom sindromu (Couvelaire).

Hipertenzivna bolest i abruprija placente su usko povezani. U patofoziologiji je najverovatnije da odlučujuću ulogu igra opšta vazokonstrikdja, koja zahvata i vasa vasorum utero-placentnih sudo­va, što dovodi do njihove krtosti i lakog pucanja.

Trauma je neposredni uzrok abrupcije pla­cente u oko 1% slučajeva. U ovom slučaju su patofiziološki mehanizmi jasni. Kod velikog broja žena do abrupdje placente dolazi u prvih nekoli­ko sati posle traume, obično saobraćajne nesreće, a najkasnije u toku 48 sati.

Abrupdja placente predstavlja komplikadju trudnoće sa velikim rizikom za nastanak koagulo- patije. Patogeneza ne može da se objasni jednim mehanizmom. Odlučujuće je, po svoj prilici, što infuzija tromboplastinskog materijala iz uterusa u maternalnu cirkulaciju stimuliše aktivnosti trom- bina u krvnim sudovima trudnice. Ne treba zane­mariti, međutim, ni lokalnu potrošnju faktora koa- guladje u retroplacentarnom hematomu. Treba znati da je ponekad koagulopatija primami pore­mećaj, a odlubljivanje posteljice sekundama poja­va. U takvim situacijama razvoj DIK-a i povećanje fibrinohtičke aktivnosti ima za posledicu pojavu hemoragijske dijateze i odlubljivanje posteljice.

Klinička slika

Klasična klinička shka abrupcije placente karakteriše se naglim bolom u trbuhu, kontrakci­jama uterusa i vaginalnim krvarenjem. U praksi je simptomatologija varijabilna i zavisi od stepena odlubljivanja posteljice.

Teške abrupaje praćene su kardiovaskularnim šokom majke sa hipotenzijom i tahikardijom. Mogu se javiti i komplikacije šoka: adultni respira­torni distres sindrom (ARDS) i akutna tubulama nekroza. Hematurija, pojava krvnih podliva, krva­renje iz mesta punkdje posle intramuskulamih ih intravenskih injekdja predstavljaju rane kliničke znake diseminovane intravaskulame koaguladje (DIK). Bubrežna insufiajendja se javlja zbog akut­ne tubulame nekroze koja je obično reverzibilna.

Sok često nije srazmeran spoljašnjem krvaren­ju (postoji DIK i unutrašnje krvarenje). Skriveno krvarenje narodto je opasno zbog koagulopatije potrošnje, kao i zbog nemogućnosti određivanja količine izgubljene krvi. Usled koagulopatije potrošnje dolazi do hipofibrinogenemije.

Kuvelerov sindrom, ili uteroplacentna apo- pleksija, predstavlja ekstravazadju krvi u mišić uterusa i ispod seroze, i ne utiče na kontraktilnost uterusa. Dolazi do izhvanja sastojaka krvi u mio­metrijum: tromboplastin iz krvnih sudova prelazi u miometrijum. Mogu se javiti udaljene intravas­kulame tromboze u bubrezima, jetri, hipofizi.

Dijagnoza

Za postavljanje dijagnoze abrupdje placente potrebno je pažljivo uzeti anamnezu i izvršiti klinički pregled. Klasični znari su abdominalni bol, vaginalno krvarenje i povećana aktivnost i osetljivost uterusa. Vaginalno krvarenje, jako kon- trahovan uterus, tvrd kao daska, osedjivost uteru­sa i odsustvo srčane radnje ploda zajedno, javljaju se u manjem broju slučajeva. Vaginalno krvarenje javlja se u 80-90% slučajeva abrupcije placente. Spoljašnje krvarenje manifestuje se gubitkom karakteristično tamne krvi koja se ne zgrušava, ah koja može biti serosangvinolentna kada je porekla retroplacentog hematoma, ih jarko crvena u slučaju iznenadne abrupcije. Padjentkinje sa vagi­nalnim krvarenjem u drugoj polovini trudnoće ne treba pregledati vaginalno ih rektalno, sve dok se ultrasonografski ne iskljud placenta previja.

Abdominalni bol je veoma varijabilan simp­tom i može biti odsutan i u 50% slučajeva. Bol je obično veoma jak, intermitentan, u vidu grčeva, ih perzistentan. Abodminalni bol često ukazuje na ekstravazadju krvi u miometrijum. Udruženi simptomi su nesvestica bez dokazane hipovole- mije, muka i povraćanje.

Mnogo pouzdaniji znaci abrupdje placente su osetljivost i razhčit stepen rigiditeta uterusa. Stepen rigiditeta je obično u korelaciji sa veliči­nom abrupdje. Prateće kontrakdje uterusa su karakteristično visoke učestalosti i niske amplitu­de, i klinički se nekada mogu teško zapaziti. Ukoliko je bazalni tonus uterusa povišen ovakve kontrakdje mogu ostati neregistrovane prime- nom spoljašnje tokodinamometrije.

Sonografski se abrupdja placente manifestuje prisustvom retroplacentarnog hematoma i intra- placentnim rasvetljenjima, separacijom ivica placente i povećanom debljinom placente (više od 5,5 cm). Retroplacentarni hematom može biti lokalizovan subhorijalno (između placente i plo- dovih ovojaka), retroplacentarno (između pla­cente i zida uterusa), ili preplacentarno (između placente i amnionske tečnosti); precizna lokaliza­cija hematoma ima uticaja na prognozu za fetus. Veliki retroplacentarni hematomi (veći od 60 ml ili veći od 50% od površine placente) rezultuju smrću fetusa u oko 50% slučajeva, dok kod subhorijalnog hematoma istih osobina fetalna smrt nastupa u samo 10% slučajeva. Primarna uloga ultrazvuka pri dijagno-stikovanju abrupci­je je isključivanje drugih uzroka vaginalnog krva­renja, naročito placente previje.

Abrupcija placente je klinička dijagnoza { ne postoje laboratorijski testovi patognomonični za ovo stanje. U fazi ispitivanja je serumski trombo- modulin (marker oštećenja ćelija endotela). Po separaciji placente dolazi do prelaska fetalne krvi u maternalnu cirkulaciju, što se može utvrditi Klajhauer-Betkeovim testom (Kleihauer-Betke), ali je za njegovo izvođenje potrebno mnogo vremena.

Najviše koristi pružaju podaci koji ukazuju na nastanak DIK-a. Ovaj poremećaj zgrušavanja nastaje usled masivnog krvarenja koje dovodi do produkcije tkivnog tromboplastina, što dovodi do opsežnog zgrušavanja krvi u mikrocirkulaciji Koagulumi aktiviraju fibrinolitičku kaskadu, dolazi do velike potrošnje trombocita, fibrinoge­na i drugih faktora koagulacije. Produženo je protrombinsko vreme i parcijalno protrombinsko vreme. Povećanje koncentracije D-dimera ukazu­ju na degradaciju fibrina.

Terapija

Terapija zavisi od kliničke slike, starosti trud­noće, stepena abrupcije, hemodinamske stabil­nosti majke i stanja fetusa.

Pri prvim znacima abrupcije plasira se intra- venska kanila širokog kalibra i počinje se sa davanjem infuzionih rastvora. Kod abrupcije se gubitak krvi najčešće potcenjuje. Iinfuzioni rast­vori se primenjuju sve dok na raspolaganju ne bude krv adekvatne krvne grupe. Istovremeno je neophodno uraditi osnovne laboratorijske anali­ze, pre svega broj eritrocita, hemoglobin i hema- tokrit, broj trombocita, protrombinsko i parcijal­no protrombinsko vreme, fibrinogen i degrada- cione produkte fibrina. Ukoliko pacijentkinja nema krvnu grupu, onda se hitno i ona određuje. Odmah po uvidu u krvnu grupu, potrebna je krv sa interakcijom, oprani eritrociti, sveža smrznuta plazma, krioprecipitat i trombociti. =

Stanje fetusa se prati kontinuiranim kardioto- kografskim moni-toringom. Ako je pacijentkinja u porođaju onda se pravi amniotomija, naravno ukoliko se ne planira završavanje porođaja hitnim carskim rezom. Amniotomija, što je značajno, smanjuje krvarenje iz mesta implantacije, ekstra- vazaciju krvi u miometrijum i prelazak trombo­plastina iz plodove vode u maternalnu cirkula­ciju. Sa strane ona omogućava preciznije praćenje gubitka krvi.

Pacijentkinji se daje kiseonik preko maske, oko 8 litara u minuti. Vitalni parametri treba da budu proveravani svakih petnaest minuta. Kod žena sa hipertenzijom ili preeklampsijom krvni pritisak može biti u granicama nórmale, što je posledica hipovolemije. U svakom slučaju se savetuje stavljanje katetera u mokraćnu bešiku i praćenje diureze. Pri tome je potrebno održati diurezu od najmanje 30ml/h, kao i hematokrit viši od 30%. Da bi se ovi rezultati postigli nekada je potrebno izvršiti nadoknadu tečnosti ili krvi većim volumenom od izgubljenog.

Uvek kada je to moguće preporučuje se vagi-? nalni porođaj, posebno u slučaju mrtvog ploda. Reanimacija pacijentkinje je na prvom mestu. Carski rez je indikovan ukoliko se stanje trudnice pogoršava i ako se razvija fetalni distres.